痛经的诊断与治疗

痛经的诊断与治疗

杨桂梅

杨桂梅(黑龙江省阳光女子医院150001)

【中图分类号】R711.51【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0162-02

【摘要】目的讨论痛经的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果囧性诊断并治疗。结论对原发性痛经者，尤其是青春期少女解说月经的生理变化，痛经的发病机制，解除紧张心理，给以适当的安慰，并提出一般性的处理方法，如休息，热敷下腹部等。对继发性痛经者应告知先查明疾病再作处理。

【关键字】痛经诊断治疗

痛经(dysmenorrhea)是指发生于月经前后或经期的周期性下腹痛，影响正常生活和工作。痛经分为原发性和继发性两类：①经详细妇科临床检查未发现盆腔脏器有明显异常者，称为原发性痛经，也称功能性痛经(常发生在初潮或初潮后不久)；②继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。

[诊断]

(一)症状

1.经期下腹痛原发性痛经大多数发生于年轻的妇女中，疼痛的部位位于下腹部，多为痉挛性疼痛。轻者仅表现为下腹坠胀不适，重者可伴有呕吐，影响工作和生活。原发痛经一般在有怀孕经历后缓解。继发痛经患者的发病年龄较大，子宫肌瘤、盆腔粘连和盆腔静脉淤血引起的痛经的症状较轻，而子宫内膜异位症引起的痛经症状往往较重，且呈进行性加重的趋势。

2.性交痛部分患者除了腹痛还伴有性交痛。

3.其他症状原发痛经可有恶心、呕吐、面色苍白等伴随症状；继发痛经的伴随症状与原发疾病有关，子宫肌瘤可有月经增多、白带增多等症状。如盆腔子宫内膜异位症病灶累及直肠可有便秘等症状。慢性盆腔炎的特点是平时有下腹部隐痛，经期症状加剧，部分患者可伴有低热。

(二)体征

原发性痛经患者的妇科检查往往无异常发现。继发性痛经患者的检查结果与引起痛经的原发病有关。如子宫肌瘤患者有子宫的增大。子宫肌腺病患者的子宫均匀增大，呈球形等。

(三)检查

1.盆腔B型超声检查原发性痛经患者盆腔B超检查无异常情况发生。继发性痛经患者盆腔B超检查可发现子宫畸形、子宫均匀增大或不规则增大、盆腔包块等病变。

2.腹腔镜检查能确定病变的部位与程度，如盆腔炎症；还能确诊子宫内膜异位症或取活检；能够鉴别子宫畸形如单角子宫、残角子宫、双角子宫等；鉴别盆腔肿块，如炎性包块、子宫肌瘤及卵巢肿瘤等。

3.宫腔镜检查可诊断黏膜下肌瘤、宫腔粘连、宫内节育器嵌顿及内膜息肉、溃疡及炎症等。

4.盆腔静脉造影有助于诊断盆腔静脉淤血综合征。

5.子宫输卵管造影可以帮助诊断先天性子宫畸形如单角、中隔子宫、宫颈管狭窄及子宫粘连等。

(四)诊断要点

本病以伴随月经周期出现下腹疼痛为特征，诊断时应根据：

1.病史了解患者年龄、发病诱因、发病过程、症状出现时间与月经关系、疼痛部位及性质、有无进行性加重、有无组织样物随经血排出等。

2.体格检查注意发育与营养状况。妇科检查排除器质性病变。

(五)鉴别诊断

根据经期腹痛的特点，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断，但必须除外下列疾病：

1.子宫内膜异位症本病表现为继发性痛经，多发生在人流术后或上宫内节育器后，疼痛剧烈，妇科检查可触及子宫直肠陷凹内触痛结节，或卵巢囊肿，腹腔镜检查是最有价值的辅助检查方法。

2.子宫腺肌病本病多发生在30～50岁经产妇，痛经进行性加重，可伴有经量增多及经期延长。妇科检查时子宫均匀增大或有局限性突起，质硬有压痛。B超检查可见腺肌症或腺肌瘤的典型回声。

3.盆腔炎本病在非经期也有下腹痛，经期可加重，疼痛呈持续性。妇科检查有附件区增厚或包块，压痛明显。抗生素治疗有效。

4.异位妊娠破裂或流产本病无痛经史，有停经、少量阴道出血及突发下腹痛等症状。妇科检查可触及一侧附件区的小包块，有压痛，有时伴贫血或内出血体征。尿和血β-hCG阳性，B超检查常发现宫腔外妊娠囊和盆腔游离液。

[治疗]

1.解说与安慰对原发性痛经者，尤其是青春期少女解说月经的生理变化，痛经的发病机制，解除紧张心理，给以适当的安慰，并提出一般性的处理方法，如休息，热敷下腹部等。对继发性痛经者应告知先查明疾病再作处理。

2.前列腺素合成酶抑制剂抑制前列腺素的合成有明显的解痛作用，仅需在月经期应用，用药期短，方便且不良反应小。常为原发性痛经的首选药物，应予强调的是若在月经痛发生前1日应用，当能充分发挥药性的作用，且应持续应用48～72小时，或按以往痛经的天数决定用药持续的久暂。常见的不良反应有消化不良，胃灼热感、恶心、呕吐、腹痛、便秘、腹泻、头痛、头晕等。偶有视力障碍及其他少见的不良反应。

3.口服避孕片雌、孕激素组合成的短效口服避孕片抑制排卵后，子宫内膜薄，降低前列腺素和加压素水平，子宫活动减弱。效果显著，但对不欲避孕者不应作为首选药物或短期应用。

[病情观察]

原发痛经患者在药物治疗期间应观察疼痛缓解的情况及缓解持续时间。前列腺素合成酶抑制剂对胃黏膜有破坏作用，其不良作用有恶心、消化不良、腹泻等，用药期间应注意这些不良反应。肝功能不良者慎用口服避孕药，如使用应随访肝功能。

继发痛经在治疗原发病灶后应观察疼痛缓解情况。

[病历记录]

门诊病历的书写应注意：

(1)询问并记录患者的症状、疼痛与月经周期的关系，疼痛的发生、发展及缓解情况。

(2)记录妇科检查的结果，尤其是盆底有无压痛结节。记录超声检查结果，诊疗期间随访并记录患者痛经的缓解情况及用药情况。

[注意事项]

1.医患沟通许多原发痛经患者都是女中学生，她们对妇科检查有极大的抵触情绪。因此在很多情况下不必勉强她们做肛查，可通过超声检查排除器质性病变。

2.经验指导

(1)原发痛经的发病年龄较轻，多数是在月经初潮2～3年后发生，当患者有怀孕经历或宫腔操作经历后，痛经会自行缓解。

(2)部分原发病痛经患者在若干年后做腹腔镜检查时，可能发现有子宫内膜异位症病灶。

(3)继发痛经的发病年龄较大，多数继发痛经是由子宫内膜异位症和子宫肌腺症引起的。继发痛经的疼痛常在月经来潮前1～2周开始，持续至月经干净后数日。

(4)绝大多数原发痛经对前列腺素合成酶抑制剂和口服避孕药有反应，少部分患者可能需要行扩张宫颈术才能缓解痛经。

(5)与原发痛经相比，非类固醇消炎药物和口服避孕药不太可能缓解继发痛经妇女的疼痛。

(6)进行医学卫生知识宣教，阐明“月经”是身体发育到性成熟期的一项生理现象，可能产生一些生理上的反应，如小腹坠胀、轻度腰酸均属正常。一般当经血外流以后，症状很快自然消失。原发性痛经多半发生于有排卵的月经周期，经生育、分娩以后可以消失。

(7)注意经期卫生保健即经期不易食生冷食物，注意保暖，避免过重体力劳动及剧烈运动。指导患者用热水袋热敷下腹部，可减轻疼痛症状。

参考文献

[1]朱洁，谢幸，丰有吉，等.妇产科第六版人民卫生出版，2005，6，（第6版）.

[2]乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.