甲状腺乳头状癌超声特征及诊断价值

甲状腺乳头状癌超声特征及诊断价值

张欣周佳陈芗茹李欣欣周杨孟晔马忠宇通讯作者

牡丹江医学院第二附属医院超声科157000

课题：甲状腺乳头状癌BRAFV600E基因检测与超声造影表现相关研究。项目编号Z2017s0032(牡丹江市科学技术计划项目）

探讨甲状腺乳头状癌（PTC）超声造影增强特征及时间.强度曲线（TIC）定量参数与PTC结节大小、有无颈部淋巴结转移的关系，评估超声造影在PTC中的应用价值。资料与方法回顾性分析在青岛大学附属医院行手术切除并经病理证实的PTC患者124例，根据PTC结节最大径线D分为D<1.0cm组、1.0cm≤D≤2.0cm组、D>2.0cm组，根据其颈部淋巴结病理结果分为淋巴结转移阳性[LN（+）]组和淋巴结转移阴性[LN（－）]组，分析各组超声造影增强特征及TIC定量参数。结果①超声造影提示PTC结节多表现为向心性、不均匀性增强，D<1.0cm组及1.0cm≤D≤2.0cm组以低增强为主（45/57、31/42），D>2.0cm组以高增强为主（14/25），差异有统计学意义（P<0.05）；②随着PTC直径增大，其超声造影峰值强度[（12.75±3.77）%、（15.53±3.62）%、（18.11±4.28）%]、曲线下面积[（820.52±289.19）%·s、（873.84±156.19）%·s、（1118.8±152.48）%·s]及灌注缺损比例（24.56%、52.38%、72.00%）依次增加，差异有统计学意义（P<0.05）；③超声造影表现为等及高增强组的颈部淋巴结转移率显著高于低增强组，且LN（+）组峰值强度和曲线下面积均高于LN（－）组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论不同大小、不同淋巴结转移情况的PTC结节之间超声造影表现有差异，可为临床提供更多有价值的信息。

甲状腺癌（ｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＴＣ）是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近10年来其发病率明显上升。ＴＣ占所有癌症的１％，占女性癌症的1.5％，占男性癌症的0.5％，其中乳头状癌占所有ＴＣ的75.5％－87.3％［１］，是各种ＴＣ中最常见的病理类型，1988年WHO将最大直径≤１０ｍｍ的甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，ＰＴＣ）定义为甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，ＰＴＭＣ），早期又称之为“隐匿性甲状腺癌”（papillarythyroidcarcinoma，ＯＣＴ）。近年来随着超声成像技术的不断发展，高频超声已经成为ＴＣ术前检查的重要手段。本文回顾性分析27例ＰＴＣ的声像图特征，旨在提高ＴＣ的早期诊断水平，为临床诊断与治疗提供重要的参考依据。

１．研究对象

选取我院外科术后经病理证实为乳头状癌甲状腺结节６４个，患者共５４例，男10例，女44例，年龄21～65岁，平均（44±11）岁。其中1例为单叶２个结节；５例为双叶各１个结节；１例为一叶单发结节，另一叶为２个结节。将64个结节按照病变部位分成三组，其中位于甲状腺上极20例，位于甲状腺中部29例，位于甲状腺下极15例。57个结节伴有微小钙化，淋巴结转移14例。入选标准：甲状腺结节周围需有２～３倍的正常甲状腺腺体组织。排除标准：甲状腺结节伴有＞10.ｍｍ的粗大钙化、峡部结节、伴有弥漫性病变结节不纳入本次研究。

２仪器与检查方法采用荷兰PhilipsHD11彩色多普勒超声诊断仪，探头频率５-１２ＭＨｚ。患者取仰卧位，头后仰，充分暴露甲状腺检查区。分别检查甲状腺右叶、峡部与左叶，多角度扫查，发现病灶后，重点观察结节的形态、边界、有无钙化、是否囊变、有无声晕及结节内血流分布情况与颈部淋巴结有无肿大，观察病灶的高频超声特征性表现。

3高频超声特征

分析对这54例均经手术病理证实的ＰＴＣ进行回顾性分析。甲状腺结节的指标根据ＵＳ－ＴＩ－ＲＡＤＳ辞典中的描述，包括形态、边界、内部回声、内部钙化等［２］。结节内血流分布情况采用rAGO［2］推荐的方法，分３种类型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

3.1形态与结节生长类型有关，一般分为规则形（圆形、椭圆形等）与不规则形（分叶形、多角形等）。

3.2边界分为清晰与模糊。“病灶的５０％以上与周围正常甲状腺组织分界明确”为边界清晰，而模糊是指“结节的５０％以上与周围正常甲状腺组织分界不明确”。

3.3内部回声水平指与周围甲状腺实质相比较，可分为无回声、低回声、中等回声以及高回声。

3.4声晕指环绕结节周围的低回声或无回声环，根据声晕有或无将结节分为２类。

3.5钙化指结节内由于多种原因引起的钙质沉积，表现为各种不同形状的强回声，后方伴或不伴声影，根据钙化大小与分布特征，可将其分为微钙化、粗大钙化、边缘钙化等。其中前者一般直径≤１．０ｍｍ，大多为“砂粒体”样钙化，为ＰＴＣ常见的特征性表现。

3.6结节内血流分布情况Ⅰ型：无血流型；Ⅱ型，结节周边可探及较丰富的血流信号，内部无或少许血流信号；Ⅲ型：结节内部血流丰富而周边少或无血流信号。

4.统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。不符合正态分布的数据采用中位数和四分位数间距表示。本试验研究的统计检验采用Mann－WHITNEYU检验方法，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

结果

甲状腺乳头状癌结节64个，48个结节纵横比＞１，57个结节伴有微小钙化，４例侵犯甲状腺周围组织，包括颈前肌群、颈动脉旁软组织，14例发生淋巴结转移，６例淋巴结内可见微小钙化。结节大小：上下径0.30～1.50ｃｍ，平均值（0.80±0.33)ｃｍ；左右径0.20～1.40ｃｍ，平均值（0.65±0.28）ｃｍ；前后径0.25～1.7ｃｍ，平均值（0.75±0.29）ｃｍ。64例乳头状癌结节中位于甲状腺上极20例，中部29例，下极15例。超声声像图主要特点：低回声结节（53／64），边界模糊不清（55／64），形态不规则（51／64），纵横比＞１（48／64），结节内伴有点状或沙砾状微小钙化（57／64）。血流分布特点以Ⅱ～Ⅲ型为主，弹性评分以３～４分为主。

３讨论

近年来，甲状腺癌发病率明显上升，实验室检查对ＰＴＣ的诊断基本无临床意义，直径小于10ｍｍ的甲状腺结节在其他影像学检查（ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＣＴ及ＰＥＴ）上难以显示，对诊断具有特异性的微钙化亦无法准确显示。高频超声可清楚显示甲状腺实质内＞２ｍｍ的肿块［3］及微钙化，其高分辨率决定了它在甲状腺结节检查方面的优势，已成为临床评估和处理甲状腺结节的基石，作为诊断ＰＴＣ首选的影像学方法，具有无创、经济、简单、动态实时扫查等优势。燕山等［4］学者对ＰＴＣ的高频超声做了大量的研究，它们具有比较特异的超声特征，能够帮助我们对大多数ＴＣ做出较准确的诊断。Ｉｔｏ等［5］认为形态不规则、边缘模糊、内部极低回声及内部细钙化等是ＰＴＣ的主要超声表现.

甲状腺乳头状癌的灰阶声像图特征主要特点：低回声结节，形态不规则，纵横比＞１，无包膜或包膜不完整，边界模糊不清，结节内多伴有点状或沙砾状微小钙化。正常的甲状腺实质回声是由于滤泡上皮和内部胶质之间的声阻差所形成的，当正常滤泡遭到破坏或有异常组织代替了正常滤泡结构时，由于声阻差的改变导致回声的减低，同时甲状腺癌细胞较大且多重叠，而分化水平低并且透声性好，甲状腺乳头状癌以实性低回声为主。在超声诊断一般将甲状腺结节内的钙化分为≤０．１ｃｍ的微钙化和＞０．１ｃｍ的粗大钙而微小钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现，形成过程主要是因为结节内组织局部营养不良、甚至坏死或形成血栓，坏死区域内的细胞溶解而形成钙盐沉积，在超声图像上表现为点状强回声［6］。部分甲状腺癌结节中粗钙化也可以与微钙化同时出现，并易遮挡微钙化。在甲状腺多发结节的背景下，超声对其中的微小癌或结节内局灶性癌变的观察容易疏忽，造成漏诊。甲状腺乳头状癌易侵犯周围组织和早期发生淋巴结转移［7-10］，Ⅵ区淋巴结转移率最高。

结论

不同部位甲状腺乳头状癌灰阶及彩色血流成像无明显差异。上极乳头状癌结节ＳＲ高于下极.

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