BrUnnstrom的康复治疗早期治疗(1～3期)上肢运动的训练方法

BrUnnstrom的康复治疗早期治疗(1～3期)上肢运动的训练方法

尚雅珍

尚雅珍（大兴安岭地区第二人民医院165000）

20世纪50年代，瑞典出生后移民美国的世界著名运动疗法师SigneBrunnstrom提出了用于治疗脑卒中患者因偏瘫导致运动功能障碍的评价方法和治疗技术体系。通过多年临床分析，根据对脑卒中患者的运动功能恢复的详细观察、评定与治疗，归纳总结，Brunnstrom提出颇具影响力的著名的脑卒中后因偏瘫导致肢体运动功能障碍恢复的六个阶段理论划分法，此理论得到国际上的承认，成为评价偏瘫患者运动功能障碍的基本依据，也是偏瘫临床治疗的基础，至今仍被康复治疗界广为应用

1．维持和改善各关节活动范围的训练原则和临床意义治疗师要按照康复医师的康复治疗处方结合康复评价结果针对卧床患者，应进行维持和改善关节活动范围的练习，这有利于保护关节功能，改善肌肉与软组织的状态，开始治疗时先进行被动运动，逐渐进行主动运动，有助于诱发出主动运动，为日后的恢复打下基础。根据活动形式可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。可根据患者的情况选择活动方式。首先治疗师要了解患者的关节活动范围大小，并且熟练掌握正常人的活动范围，然后再进行活动。让患者取舒适的体位、放松肌肉，治疗师的手法要轻柔、缓慢，按从近端大关节到远端小关节的顺序依次进行。关节的活动应在正常活动范围进行，要避免引起疼痛。关节活动范围练习可每天做2～3次，每个关节3～5回。若患者的运动功能已不能完全恢复时，有必要长期坚持被动活动关节，避免因缺乏运动而致肌肉痉挛缩短、关节产生挛缩及强直。

2．被动活动肩关节方法及注意事项做肩关节的活动范围练习要根据肩关节运动学的原理做动作，并注意肩胛肱节律。肩胛骨与肩关节的运动关系如下：肩关节屈曲-肩胛骨上方旋转；肩关节伸展-肩胛骨内收；肩关节外展-肩胛骨上方旋转；肩关节外旋-肩胛骨内收；肩关节内旋-肩胛骨外展。肩胛肱节律是在肩关节外展>30°、屈曲>60°时，肩关节运动与肩胛骨运动中的旋转比为2：1。在肩关节外展<30°、屈曲<60°时，肩胛骨则固定于胸廓上。所以在发病早期，肩关节周围肌肉瘫痪完全时，不要过多活动肩关节，避免半脱位、软组织损伤等的发生。在肌张力低下的状态下，肩关节屈曲、外展做至90°即可，不要做到180°。待肌张力增高，再扩大肩关节被动活动，可附带肩胛骨的活动。

3．被动活动肩胛带的运动方法肩胛带的骨骼主要是肩胛骨及锁骨，肩胛骨与肱骨头组成肩关节，与锁骨肩峰端组成关节，而锁骨胸骨端与胸骨组成关节，肩胛骨及锁骨附着有许多肌肉，与肩胛带、肩关节及上肢的运动有关。锁骨活动度较小，肩胛骨可有：上提与下降、上方旋转、外展与内收等运动。

4．侧卧位被动活动肩胛带旋转运动方法患者取患侧在上的侧卧位，治疗师靠近患者的腹部坐下，稳定住患者的躯干，一手放在患者的肩胛骨上，另一手放在胸大肌上，夹住肩胛带肌，用双手做顺时针的旋转肩胛带运动。提高偏瘫患者肩胛骨上提、旋转、外展的活动范围。

5．肩关节屈曲运动的训练患者取仰卧位，治疗师一手握住患者的手腕部，另一只手握住上臂，保持稳定，向前上方抬起上肢至屈曲180°位，在肌肉软瘫状态时屈曲90°即可，做至后半程时，注意肩胛骨的协同活动，再从肩屈曲位返回，反复练习。活动中保持手臂伸平，防止产生疼痛。

6．肩关节外展运动的训练患者取仰卧位，治疗师一手握住患者前臂，另一只手注意保护肩关节，由肩关节0°向外侧方展开上肢，在瘫痪早期做至90°即可。已外展90°后再行外展时，需同时外旋肩关节再外展至180°，反复练习，必要时协助肩胛骨的活动。

7．肩关节水平内收伴屈肘运动的训练患者取仰卧位，肩关节屈曲90°，同时肘关节伸直，治疗师一手握住患者肘关节上部，另一手握住手腕，将上肢够向对侧肩，同时做屈肘够肩，然后返回屈肩伸肘位。

8．肩关节水平外展运动的训练患者取仰卧位，屈肩90°，同时肘关节伸直，治疗师一手握住患者肘关节上部，另一手握住手腕，将上肢水平拉开，然后返回屈肩伸肘位。

9．肘关节屈曲运动和伸展运动的训练患者取仰卧位，将患者上肢稍离开体侧，治疗师一手握住患者肘关节上部，另一手握住手腕，将肘关节从伸展位活动至屈曲位，然后再从屈曲位活动至伸展位，要伸直腕关节。弛缓期时，肘关节常处于伸展状态，但随着肌张力的不断增高，会逐渐形成屈曲位，若不注意活动肘关节，很容易形成肘关节的屈曲挛缩。

10．前臂旋前旋后运动的训练瘫痪早期有必要进行前臂旋前或旋后的被动运动。患者取仰卧位，肩关节外展90°，屈肘90°，治疗师一手握住患者的肘关节部，另一手握住腕部，分别让前臂向左右两侧旋转，练习旋前或旋后。

11．腕关节背伸运动的训练有上肢屈曲协同运动的患者，其腕关节多成掌屈位，手指多成屈曲位，特别是拇指总是处于屈曲、内收状态，常被握于掌心内。患者取仰卧位，肩关节外展90°、肘关节屈曲90°的状态下，治疗师可以用一只手握住患者的腕关节，另一只手将患者手指伸直，同时练习腕关节背伸。长期处于掌屈位，不利于肢体的液体回流，易出现水肿，也不利于腕关节的正常解剖关系。

12．掌指关节及指间关节的被动运动训练掌指关节处于伸展位，易形成伸展挛缩，导致手指屈曲困难。故要充分进行掌指关节的屈曲运动。尤其是软瘫期较长时尤其要注意。肌张力增高后也要注意手指伸展的活动以避免屈曲挛缩、手指的伸展困难。对手指的节间关节也要充分进行屈曲与伸展的活动。患者取仰卧位，肩关节外展90°、肘关节屈曲90°状态下，治疗师可用一只手握住患者的拇指指间关节及其根部，另一只手将其余四指伸直，练习拇指展开及其于四指的屈曲伸展，练习时也要背伸腕关节。软瘫期指节间关节易形成伸展挛缩，肌张力增高后易形成屈曲挛缩。

对拇指的屈曲、伸展、掌侧外展、桡侧外展、对掌等均要充分活动。

13．屈肌协同运动模式的引出在患者瘫痪早期，上肢尚无随意运动及随意运动尚弱时，需要引出随意运动，可采用诱发屈肌协同运动模式。由治疗师对患者的健侧上肢的屈曲肘关节施加阻力，利用联合反应的影响，患侧上肢出现屈曲协同运动，有时也可以诱发出下肢的屈肌协同运动。此时，可以将脸转向健侧，这样在非对称性紧张性颈反射的影响下，可以更有效屈曲患侧上肢。也可通过治疗师示指和中指指腹轻叩斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起上肢屈肌协同运动。仍不能引出时，可从加强屈颈肌群和斜方肌、上提肩胛肌的收缩开始，令患者头向健侧肩靠近并施加抵抗即可引出患侧屈肌协同运动。

14．伸肌协同运动模式的引出在患者瘫痪早期，上肢尚无随意运动及随意运动尚弱时，需要引出更多的随意运动，可采用诱发伸肌协同运动模式。患者取仰卧位，由健侧上肢用力向前伸展去抵抗治疗者所施加的阻力，利用联合反应来引出患侧上肢的伸肌协同运动。此时，可以将脸转向患侧，这样在非对称性紧张性颈反射的影响下，可以更有效伸展患侧上肢。也可通过治疗师示指和中指指腹轻叩三角肌或牵拉前臂肌群引起上肢的伸肌协同运动。

15．利用上肢屈肌协同运动模式训练促进肩胛带的上提、下降、内收、前屈的运动，并改善肩关节的活动。通过被动至主动运动的组合方式，在不引起疼痛的前提下，逐步改善肩胛带的运动和肩关节运动。在患者不能主动上提肩胛带时，治疗师辅助抬起肘部，在对斜方肌上部进行轻叩刺激，引起肌肉反应，再进行等长收缩，保持肩关节不下降，可以反复进行直至引出足够主动运动。对肩上提施加阻力可诱发出上肢屈肌协同运动模式，如引出肩的外展、外旋、前臂旋后。头转向健侧，有助于胸大肌放松。也可以利用肩胛带内收与前屈，引起屈肌协同运动模式，改善肩关节活动情况。

16．侧卧位促进肩胛带上方旋转及向前伸出运动患者取患侧在上的侧卧位，治疗师站在患者的前方，一只手握住患侧手臂，使患侧上肢保持在伸展位，不断对肩关节施加压力，用另一只手第3、4、5指放在肩胛骨的内缘下方，两只手配合以1：2的力量来屈曲肩关节与肩胛骨，如果压缩肩关节的力为l，则活动肩胛骨的力为2。这样既可使肱骨头保持在肩关节平面，又可达到使肩胛骨向上方旋转及向前方突出。练习时，要逐渐增加上肢屈曲角度来促进肩胛骨向前方伸出。

17．采用Raimiste现象诱发伸肘运动在患者不能有效伸肘时，采用Raimiste现象引起患侧胸大肌内收肩关节，由伸肌协同运动模式诱发肱三头肌伸肘。患者取坐位，治疗师站在患者的面前，用手将患者双上肢托于屈曲90°位，让患者肩关节尽量内旋，让患者用力内收健侧上臂，治疗师用手在患者的健侧上臂内侧向外施加阻力。由于会出现联合反应中的Raimiste现象，不久患侧胸大肌会出现反应，患侧上臂亦内收。这是由于在伸肌的协同运动中，肩和肘的运动是紧密相连的，而胸大肌又是恢复比较快的肌肉，这样利用胸大肌的收缩来引起伸肘的肱三头肌收缩，故出现伸肘的情况。

18．利用挤压腰部动作进一步促进伸肘在肱三头肌有一定的肌肉收缩，出现一定的伸肘后，为了更加强化伸肘作用来利用挤腰动作强化伸肘。让患者伸肘、前臂旋前至最大，再用两手的手背部挤压治疗者的腰。鼓励患者用力伸直肘，患者有双上肢夹住治疗师腰部的感觉。

19．半随意地伸肘练习在利用挤压腰部动作有效强化伸肘后，为了能够更有效地发挥伸肘功能，让患者在肩屈曲30°～45°的情况下，半随意地进行伸肘的运动。

参考文献

[1]史玉泉.实用神经病学.上海科学技术出版社,1997:883-887.