梗阻性胆源性胰腺炎诊疗探讨

梗阻性胆源性胰腺炎诊疗探讨

乔能斌&sup1,熊春2

1.湖北省秭归县两河口镇卫生院443613；2．湖北省秭归县中医院443600

摘要：目的：探讨结石梗阻性胆源性胰腺炎的治疗原则和手术时机。方法：对2011-2014年收治的32例结石梗阻性胆源性胰腺炎进行回顾性分析。结果：32例中早期手术24例，死亡1例，2例并发肺部感染；延期手术6例，死亡1例，1例并发假性胰腺囊肿；另2例在延期术前死于多器官功能衰竭。结论：结石梗阻性胆源性胰腺炎的诊疗，只要病情允许，就应遵循尽早手术、去除病因、通畅引流、控制感染、综合治疗的原则。

关键词：胆源性胰腺炎；结石梗阻；治疗原则

很多年来，关于胆源性胰腺炎（GaILstonepancreatitis，GP）的治疗一直处在长期的争论中，特别是对手术时机的选择更是各持己见[1]。笔者自2010年9-2015年3月共收治结石梗阻性胆源性胰腺炎32例，通过回顾性分析治疗方法和结果，探讨结石梗阻性GP的手术时机和治疗原则。其它原因引起的胰腺炎不在此讨论之列。

1．资料与方法

1.1一般资料

本组32例患者，其中男14例，女18例，年龄22-79岁，平均年龄46.5岁。临床特点：本组32例都因胆结石致胆总管明显梗阻而发病，都有明显胆总管扩张，胆总管扩张1.5-6.0cm（含2例胆总管扩张症者），平均2.2cm；总胆红素37.5-345uml/L，平均127uml/L，结合胆红素13.10-134.75μml/L，结合胆红素／总胆红素≥35%；32例中31例有胆总管结石，结石体积0.5-5.0cm3，平均1.5cm3；12例合并有胆囊结石，其中1例胆囊壶腹部巨大结石导致胆总管的平行梗阻（Mirrize综合征）；3例合并有胆囊息肉；2例为胆总管扩张症。32例的诊断标准都符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组1996年10月在贵阳召开的第六届胰腺外科学术会议第二次修改制定的方案。本组32例，轻型18例，重症性胰腺炎14例。入院时体温>38.5℃的12例，有明显腹膜炎体征的14例。

1.2治疗方法

1.2.1积极的术前准备。一旦明确诊断以后，迅速完善术前的各项必备的检查，监测生命体征，持续胃肠减压，记24小时出入量，备血800ml，术前用药包括补液、纠酸、调节水电解质的紊乱，抑制胰液的分泌：生长抑素、H2受体阻滞剂、654-2等；重症的患者应用糖皮质激素；抗生素选用能透过胰腺屏障的药物，如氨曲南等。为早期手术争取更多有利的因素。

1.2.2手术方式。本组32例中24例在3天内手术，其中在24小时内手术8例，24-48小时手术10例，48-72小时手术6例，延期手术6例。另外2例因为高龄（70岁、79岁）在准备延期手术前死于多器官功能衰竭。手术方式：入腹后吸尽腹腔内的渗液，进一步探明病因，常规行胆囊切除加胆总管探查术，取尽结石后摆T管引流；打开胃结肠韧带，充分显露胰腺，30例手术病人胰腺均有不同程度的充血、肿胀及部分组织的坏死，切开胰腺包膜充分减压；空肠遂道式造瘘。用0.02%稀释活力碘生理盐水反复冲洗胰床和腹腔，在胰体尾、

温氏孔及陶氏腔或道格拉氏腔各摆多侧孔引流管。

1.2.3术后处理。严密监测生命体征及血糖、血脂和电解质的平衡，抗生素联合阶梯治疗，主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌移位，后期发现真菌感染用氟康唑或两性霉素B；抑制胰液、胃酸的分泌，早期大量短程使用糖皮质激素；纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱：持续胃肠减压，病情缓解、胃肠道功能恢复后拔出，一般5-7天；后期必要时经空肠造瘘管TPN营养支持；芒硝500g装入布袋全腹外敷，每12小时更换1次，持续1周，更有利于胃肠道功能的恢复和腹腔内渗液的吸收【3】；每天扩肛2次，每次扩4-5指，持续3-5天，使肛门括约肌处于松弛状态，促进胃肠道功能的恢复；但是，过度或长时间的扩肛可损伤肛门括约肌，至肌纤维瘢痕化，使肛门长时间处于失控或瘫痪状态，故应避免【4】。腹腔引流管一周拔出，因为一周后周围组织已包裹引流管，起不到引流作用，引流管长期放置可影响局部组织的血供，也是逆行感染之源【5】。

2．结果

32例中早期手术24例，死亡1例，死亡率4.17%，2例并发肺部感染；延期手术6例，死亡1例，死亡率16.67%，l例并发假性胰腺囊肿，二期行内引流痊愈，另2例在延期术前死于多器官功能衰竭。

3．讨论

导致急性胰豫炎最常见的原因是胆道梗阻【6】，由于局部因素使胆汁、胰液排流不畅，胆汁逆流至胰管使胰酶活化；同时梗阻又可以使胰管内压力升高，使胰小管和胰腺腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织的自溶和崩解，这就是导致急性胰腺炎的“共同通路”学说【7】。而异常激活的胰酶在造成胰腺损害的同时，也激活网状内皮系统，大量内源性炎性介质和细胞因子的释放，促使机体发生过度的炎性反应，即全身炎性反应综合征（SIRS）[8]。重症性急性胰腺炎此期常伴有毛细血管的渗漏，产生大量的腹腔渗液，随着病情的发展和液体复苏的进行，腹腔的顺应性开始降低，最后可继发腹腔室隔综合征（ACS）[9]。胃肠道是对腹腔高压（IAH）反应最敏感、受影响最早的器官，主要表现肠粘膜的缺血而导致肠胀气和肠道细菌的移位[10]。随着源源不断的毒性物质的吸收入血，在诱发和加重全身病理反应的同时，几乎不可避免地并发麻痹性肠梗阻，随着肠腔压力的增高，十二指肠液也可反流到胰管。正常情况下胰酶原仅在十二指肠分泌的肠激酶作用下才能被激活而产生消化作用，这一点早已被动物试验证明[7]：如果结扎胆总管再造成十二指肠的梗阻，很快产生剧烈的胰腺炎。近年来动物试验表明，当腹压>20mmHg后可产生细菌移位[11]，毛细血管的渗漏、细菌移位继发感染，使胰腺组织高度充血、水肿，包膜内的压力随着腹腔内的压力升高而升高，导致胰腺组织的血供不足，进一步加重胰腺组织的损害，大量渗出的胰蛋白酶，使胰腺血管的外摸收缩、水肿、肌层坏死，内弹力膜损害，最后导致胰腺的出血和坏死【7】。如果处理不当，病人很快死于MSOF。

结石梗阻性胆源性胰腺炎的手术方式，我们认为简便有效、去除病因、通畅引流是最基本的原则。胆囊切除、胆总管引流、空肠造瘘和胰腺被膜切开减压引流都是必须的。传统手术常做胃、空肠、胆道三造瘘，本组手术30例都没有做胃造瘘，因为术后持续胃肠减压完全可以替代胃造瘘。胆道引流是恢复胰液正常通道流向，治疗胰腺炎最有效的措施【12】。空肠造瘘在腹腔内高压、麻痹性肠梗阻时，对防止十二指肠液逆流至胰管起到积极的作用，同时也是后期营养治疗的通路。在急性炎症反应期，腺体组织的水肿、出血、坏死，被膜内压力进行性增高，胰腺被膜的切开引流可缓解压力，改善腺体血供，早期不强求做腺体坏死组织的清除，因为肉眼下的坏死组织可能有未死亡或可疑的组织【13】。但也有学者认为以胆道梗阻为主要表现的胰腺炎，在解除胆道梗阻的同时，不行胰腺的清创引流，保护被膜的完整性可避免继发感染【14】。这个观点还有待商榷，因为感染的途径不仅仅只有直接扩散，即使被膜完整，细菌的移位也可以通过血运、淋巴系感染胰腺组织，更何况在急性炎症反应期被膜的高度水肿、通透性增强，被膜已失去了屏障作用，细茵完全可以自由地进入胰腺组织，所谓保持被膜的完整性，只是一种心理安慰。

GP手术时机的选择，多年来一直存在较大的争论。多数学者认为：一般情况下多数CP的病例可经积极的非手术综合治疗治愈，这是因为大多数急性胆源性胰腺炎的发病原因是由于细小结石排入肠腔时的机械作用引起壶腹部的水肿，从而导致胆汁返流，而非结石嵌顿【15】。对已明确伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎、证实合并感染或经24小时非手术治疗无好转者，应及时手术或延期手术【16】。也有文献证明非手术治疗比手术治疗更能降低病死率【17】。而对急性胆源性胰腺炎来说，病情复杂，发展难以预料，无论是在发病的早期还是

晚期，都可发生致死性并发症，如休克、腹腔室隔综合征、细菌移位导致的严重感染、胰性脑病、酶性坏死、ARDS、MSOF等。所以，张圣道、黄勇坚等【18，12】认为胆源性胰腺炎是早期手术的指征。早在上个世纪七、八十年代Acosta、Stone【15，19】等就主张早期手术治疗，他们虽然观察到大多数急性胆源性胰腺炎的发病原因是由于细小结石排入肠腔时的机械作用引起壶腹部的水肿，从而导致胆汁返流，而非结石嵌顿；但是还有20%的病例在术前病情加重而行急诊手术，他们通过46例48小时以内手术治疗，只死亡l例，死亡率仅2.17%。因此，认为早期手术去除病因，能防止胰腺进行性坏死，从而提高生存率。但是，提倡延期手术的学者也比较多【20，21】；Kelly等【22】报道急诊手术12例，延期手术11例，死亡率分别是15.00%和2.40%，所以主张延期手术或择期手术。Alimoglu等【23】报道首次发病即行胆道手术和复发后再行手术处理的病人间平均住院天数（15.29dvs36.66d）及并发症发生率（ll%vs43%）具有显著统计学意义，所以主张尽早处理胆道梗阻，虽然通过首次入院选择性的应用内镜处理延期胆道手术，待病情缓解后再行胆道疾病的手术处理，相对比较安全。但病情缓解本身又无客观指标，可操作性差【24】。而对结石梗阻性胆源性胰腺炎来说，取出结石解除胰-胆管的梗阻，是治疗和控制其病情发展的重要手段，常规行内镜检查及引流，大部分病人不需要急诊手术，但是在无条件或内镜治疗失败时，应尽早手术治疗，解除胆道梗阻、通畅引流胆汁【25】。特别是在没有条件的基层医院，早期手术取尽结石、通畅引流胆汁，及时的去除病因是控制疾病发展唯一的选择。近来毛恩强研究发现急性重症性胰腺炎，不可避免地出现腹压增高（IAH），最终导致腹腔室隔综合征发生（ACS），所以提倡一旦出现IAH即应该采取积极的外科手术干预，而不是出现ACS时才开始干预，干预的原则应遵循“疏通肠道、负水平衡、血液滤过、外科干预”，事实上也是支持对诊断和手术指征明确的患者早期手术治疗。本组32例，早期手术24例，死亡仅1例；延期手术6例，死亡l例；另2例在延期手术前死于MSOF。我们认为不能单纯的以死亡率高低和并发症的多寡来判断非手术治疗、早期手术、延期手术的疗效，能够非手术治疗或延期手术治疗的病人，一般病情较轻或没有明显的胆道梗阻，手术指征不明确，可以期待。而早期手术病人的病情重或非手术治疗病情加重才中转手术。如果过分的强调非手术治疗或延期手术治疗，而对于那些伴有明显胆道梗阻的胆源性胰腺炎来说，在观察期间病情期间可能病情会进行性加重，继发严重的并发症而失去手术时机，造成手术困难和死亡率的提高。本组就有2倒高龄的患者在延期手术前的观察治疗中死于MSOF。尽管早期手术并发症多、死亡率高，但对于有明显结石梗阻的胆源性胰腺炎来说，尽早手术、去除病因、解除梗阻、通畅引流，能为防止病情进一步加重争取宝贵的时间，事实上是提高了生存率。中华医学会外科学分会胰腺外科学组已把伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎作为早期手术的指征【26】。因其有导致胰腺病损的主要原因存在，及时的去除病因，是治疗任何疾病最基本的原则。因此，我们主张对于结石梗阻性胆源性胰腺炎，应遵循尽早手术、去除病因、通畅引流、控制感染、综合治疗的原则。

参考文献：

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[2]乔能斌，熊春等，急性重症性胰腺炎的诊疗体会[J]．中国医药指南杂志，2014，11（31）467-468

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[7]王兴鹏，吴丽颖．重症急性胰腺炎的病因和发病机制[J]．胃肠病学，2002，7（4）：224-225.