去带乙状结肠原位尿道新膀胱术（附20例报告）

去带乙状结肠原位尿道新膀胱术（附20例报告）

许琛谢群杨信曹明奎

许琛谢群杨信曹明奎（珠海市人民医院泌尿外科广东珠海519000）

【摘要】目的探讨去带乙状结肠原位尿道新膀胱术的临床效果。方法对20例膀胱癌患者采用膀胱全切除去带乙状结肠原位尿道新膀胱术。结果随访12～18个月，20例完全可控排尿，其中2例早期夜间不同程度尿失禁；血清电解质及肾功能正常；静脉肾盂造影及贮尿囊造影均无贮尿囊输尿管返流和肾积水；去带乙状结肠储尿囊术后经尿道自然排尿，尿量>300ml，最大尿流率>20ml/s，剩余尿<30ml。结论去带乙状结肠原位尿道新膀胱具有容量大、压力低、无明显全身营养及代谢紊乱；操作简单，患者生活质量高。无并发症，是一种较理想的尿流改术式。

【关键词】乙状结肠尿流改道并发症

【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0080-03

我院自2006年1月至2010年6月对20例膀胱肿瘤患者行全膀胱切除后采用去带乙状结肠原位尿道新膀胱术治疗，效果良好。现报告如下。

资料与方法

1临床资料本组20例，均为男性，年龄40～64岁，均为膀胱移行细胞癌。其中多发性浸润性膀胱癌15例，复发性膀胱癌5例。3例伴高血病，5例有糖尿病，20例均无肿瘤远处转移，术前常规行尿道膀胱镜检查尿道未见癌灶。

2手术方法术前常规检查各重要脏器功能,伴内科疾病者需行相应处理，均予调整治疗至病情稳定，血压平稳，血糖<7.0mmolL。存在呼吸道，泌尿系感染者术前应用抗生素预防感染。气管内全麻并留置尿管,取下腹正中切口，先清扫双侧盆腔淋巴结，离断双侧输尿管。分别结扎切断左右侧膀胱上动脉，游离左右输精管并切断。沿Denonvilier’s后膜分离至前列腺尖部。分离并切断膀胱左右侧韧带，如此时使用超声刀可更快，于前列腺背深筋膜复合体以10号粗丝线横行贯穿八字缝扎，并术中配合双极电凝切断前列腺耻骨韧带至尿道。紧贴前列腺尖部离断后尿道前半部；尿道远端由外至内缝置微桥线，并保留备做代膀胱尿道吻合用；从尿道断口把尿管拉出剪断，作逆行牵引前列腺，切断尿道后半部；续逆行牵拉尿管，将双侧前列腺侧韧带离断，在前列腺背侧及直肠柱间游离前列腺后，完整切除前列腺和膀胱。充分分离乙状结肠系膜，截取乙状结肠约25cm，估计储尿量300-500mL，以肠钳及Kocker钳切断乙状结肠，并端端吻合乙状结肠，恢复连续性，将游离乙状结肠管肠黏膜1%呋喃西林冲洗，纵形剖开肠管，平铺后垂直与结肠带间隔1cm切断肠管肌层，折叠缝合肠管壁形成代膀胱，中央部保留结肠带约2cm×2cm，并在其中间剪开以备之后和尿道吻合，将其余乙状结肠网膜带和独立带以及两带间的肠壁浆膜层环行肌全部剔除。术中保留部分结肠带，以leadbetter法将输尿管与贮尿囊吻合，在U型储尿囊的最低位与后尿道吻合，储尿囊中留置F20导尿管，并稍牵拉气囊至膜部尿道，完成尿道储尿囊吻合法。双侧输尿管各留置F6双“J”导管作支架引流，支架管远端留置在新膀胱内，常规行新膀胱造瘘，并将新膀胱完全腹膜外化，耻骨后间隙置引流管一根。术后每天以生理盐水或碳酸氢钠低压冲洗贮尿囊，保持贮尿囊通畅，每日1次，术后2周拔除输尿管支架管，3周拔除贮尿囊造瘘管，6周拔除导尿管，拔尿管前定时夹尿管锻炼贮尿囊。

结果

1．本组20例病人均愈合出院，并返院做定期随访。

2．设定监测指标：

（1）生活质量

（2）实验室及影像检查

①血清电解质及肾功能测定均无电解质紊乱及高氯性酸中毒，肾功能正常。

②10例尿常规有少许镜下血尿和白细胞，中段尿培养均无异常。

③泌尿系B超双肾无积水、双输尿管无扩张、IVU及泌尿系螺旋CT三维成像均无贮尿囊输尿管返流；上尿路无扩张、积水，无梗阻狭窄，双肾无肿瘤复发、转移。

④贮尿囊造影：A、贮尿囊容量(300±30)ml；B、残余尿量剩余尿量(PVR)(20±5)ml；C、无输尿管反流及肾积水。

⑤膀胱镜、输尿管镜检：

列表如下：

⑥尿动力学检查：患者术后12个月膀胱容量为250～400ml,平均为300ml;储尿期膀胱压力为18～36cmH2O,平均27cmH2O;排尿期膀胱压力为40～80cmH2O,平均60cmH2O;最大尿流率11～19ml/s(平均16.1ml/s);术后18个月尿动力学检测结果:新膀胱容量为300～500ml,平均为400ml;储尿期膀胱压力为16～26cmH2O,平均20.0cmH2O;排尿期膀胱压力为50～89cmH2O,平均69.9cmH_20;最大尿流率18～24ml/s(平均22ml/s);新膀胱容量、储尿期膀胱压力、排尿期膀胱压力、最大尿流率两组比较差异有统计学意义(P<0.05）。术后12个月15例患者残余尿10～50ml,平均为27ml,5例患者无残余尿;术后18个月10例患者残余尿10～50ml,平均为18ml,10例患者无残余尿。

讨论

多次复发及多发性浸润性膀胱癌一般都需根治性膀胱切除术。全膀胱切除术后都要行尿流改道术，例如输尿管皮肤造瘘术以及回肠输出道术，但术后需要终生佩带集尿袋贮存尿液病人不接受，并常有上尿路感染，尿外溢等并发症，尤其在现代社会中因生活不便，心理压抑等更不为患者接受，故病人都希望原位可控排尿，有满意的生活质量。全膀胱切除术后应用不同肠管形成贮囊和尿路改道各种术式，膀胱肿瘤膀胱全切除术后常用尿流改道术式有以下三种：⑴通道式回肠膀胱术，⑵经腹壁造瘘的可控膀胱，⑶原位排尿的新膀胱。临床中传统的制作贮尿囊材料以回肠及盲升结肠多见，常使用的几种肠道可控膀胱术式都要将截取的一段肠管进行重组，即剖开肠管，破坏肠管肌肉收缩，再进行对折缝合或补片缝合成贮尿囊，这些术式操作较费时、繁琐，技术要求高.各有优缺点和不少并发症，所以理想术式要求贮囊容量大，低内压及高顺应性，无上尿路反流，低吸收，膀胱原位，尿道外括约肌控制排尿，术后并发症少，术式操作简单，术后生活质量高。自90年代以来，国外多数学者越来越趋向保护肾功能的低压可控原位排尿新膀胱术式，这是尿流改道的一种趋势。受Alcini等[1]间断去带构建贮尿囊的启发，总结实际工作中的经验，刘春晓等[2]提出采用乙状结肠、完全去除网膜带和独立带、横断其深面环形肌制备贮尿囊，用于制备原位新膀胱，并成功用于临床。我们根据梅骅等设计去带回结肠贮尿囊的理论[3]，采用完全去除乙状结肠系膜结肠带和前结肠带制作成贮尿囊，降低肠壁张力，全去带后的乙状结肠肠管半径明显增大，根据几何原则，半径增大1倍，容积增加4倍，在相同腔内压力下可使贮尿囊容量成倍增加，避免了不去带结肠贮尿囊在充盈尿液时，肠管蠕动致腔内压力高，容量小和尿液易返流的缺点，既简化手术方式，又能使贮尿囊达到低压力，大容量的要求。本组病例发现术后随访时间的延长，新膀胱的容量增大，储尿期膀胱压力逐下降，排尿期膀胱压力逐提高，最大尿流率也升高，残余尿量及残余尿人数均有下降。乙状结肠比回肠排尿有力，且毗邻膀胱，神经同源，其蠕动节律和压力近似，乙状结肠在盆腔内，术中肠襻更容易截取，乙状结肠距离尿道最近，有利于原位膀胱术。McDouga等[4]认为代谢紊乱的发生及其严重程度主要与所用肠段的类别有关系，乙状结肠为低位肠管，对电解质的重吸收和丢失影响较小，本组术后病人贮尿囊粘膜分泌少，贮尿囊冲洗简单，无高氯性酸中毒，也未发生贮尿囊出血、坏死、穿孔，术后18月有2例膀胱镜检发现小结石，行经尿道输尿管镜碎石术，一例贮尿囊内有不明原因的炎性改变。术中保留部分结肠带，以leadbetter法将输尿管与贮尿囊吻合，能有效防止尿液反流，本组术后泌尿系B超双肾无积水、双输尿管无扩张、IVU及泌尿系螺旋CT三维成像均无贮尿囊输尿管返流；上尿路无扩张、积水，无梗阻狭窄。术中新膀胱完成后，一定要将其完全腹膜外化，术后可以将外渗的尿液引流出，减少和预防腹腔内的并发症。

如何处理前列腺尖部是术后自行可控排尿和保持性功能关键。Strasser等[5]运用解剖学和组织胚胎学证据提出人尿道外括约肌呈马蹄铁形态。外括约肌是从前、两侧包绕尿道而后侧仅为结缔组织相连，既往抗尿失禁机制同心圆缩紧的解释难以成立。故术中离断后尿道时应紧贴前列腺尖部并尽可能地保留前列腺尖部周围的横纹括约肌，我们常规保留少部分前列腺尖部组织约0.5cm，这样可以有效保护尿道外括约肌，同时在逆行分离前列腺两侧时应紧贴前列腺包膜和精囊，以免损伤前列腺两侧的血管神经束，以利术后性功能的恢复，不可强行撕拉损伤尿道膜部，并且贮尿囊与后尿道吻合口需够宽，术后不会出现吻合口狭窄。本组20例18月后白天均无尿失禁，夜间完全自控排尿18例（90%），2例偶有遗尿，通过定时唤醒可避免。有尿道炎性狭窄，抗炎后行尿道扩张，16例保持术前勃起功能，4例术后勃起功能障碍。

全去带乙状结肠原位可控膀胱术其可控膀胱贮尿囊具有内压低、顺应性好、容量大、无电解质紊乱及酸碱平衡失调，能完全可控排尿，多数男性患者性功能保留良好，无上尿路返流扩张，且能很好保护肾功能，可控性经尿道排尿并提供术后良好的生活质量，而且术式操作简单，取材方便，术后并发症少，患者术后自尿道可控排尿，生活质量提高，有较高的临床价值。

参考文献

[1]alciniED,AddessiA,RacioppiM,etal.Resultsof4yearsofexperiencewithbladderreplacementusinganileocecalsegmentwithmultipletransverseteniamyotomies[J].JUrol,1993,149:735-737.

[2]刘春晓，徐亚文，周兴，等.全去带乙状结肠原位可控膀胱术25例随访报告[J].临床泌尿外科杂志，2002，4:229-230.

[3]梅骅,周祥福,陈凌武.去带可控性盲结肠膀胱术（附20例报道）.中华泌尿外科杂1998,19:601-603.

[4]McdougalWS.Metaboliccomplicationsofurinaryintestinalpersion.JUrol,1992,147:1199-1208.

[5]StrasserH,BartschG.Anatomyandinnervationoftherhabdosphincterofthemaleurethra[J].SeminUrolOncol,2000,18:228.