62例护理不良事件原因分析及伦理对策

62例护理不良事件原因分析及伦理对策

段媛媛

密山市人民医院黑龙江密山市158300

摘要：目的：62例护理不良事件原因分析及伦理对策。方法：分析我院2016年１月～2017年10月62例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果：护理不良事件排在前３位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63.9％；护士是发生护理不良事件的主体人群占86.1％；工作年限在３年内护士最容易发生护理不良事件占64.8％；中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55.2％。结论：加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因分析，可减少不良事件的发生。

关键词：护理不良；原因分析；伦理对策

Abstract：Objective：Toanalyze62casesofadverseeventsofnursingandtheirethicalcountermeasures.Methods：FromJanuary2016toOctober2017，62casesofnursingadverseeventsinourhospitalwereanalyzed.Thecauses，thejobtitle，theworkingyearsandthetimeofoccurrenceofnursingnegligencewereanalyzed.Results：Thefirstthreecasesofadversedrugreactionswerespondylolisthesis，incorrectadministrationandfalls.Themaincausesofadversenursingeventswerethenursingstafffactoraccountedfor63.9%；thenurseswere86.1%ofthemainpatientswhohadadversenursingevents；Nursesaccountedfor64.8%ofthepatientswhoweremostlikelytobenursesforaperiodof3yearsand55.2%forthehigh-riskhoursofmidsummer，mid-nightandnight-timecare-relatedadverseevents.Conclusion：Tostrengthenthequalitycontrolofnursingandestablishanon-punitiveinitiativetoreportthesystemofnursingadverseeventsandtoanalyzetherootcausescanreducetheincidenceofadverseevents.

Keywords：Poornursing；analysisofcauses；ethicalcountermeasures

前言：

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。患者安全问题越来越受到各级医务人员的高度重视，已成为等级医院评审的重要内容之一。对我院2016年１月～2017年10月通过书面或网络主动上报的62例护理不良事件进行回顾性分析，在护理工作中采取相应的防范对策，减少护理不良事件的发生，从而保障患者安全。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院从2015年建立了非惩罚性主动上报护理不良事件制度与流程并实施，2016年建立护理不良事件网络直报系统。2016年１月～2017年10月全院各科室通过书面或网络主动上报护理不良事件62例，其中2016年37例，2017年25例。

1.2方法

采用回顾性分析的方法，对62例护理不良事件分类、发生原因、直接责任护士的职称及工作年限、发生时间，进行回顾性分析。

2.结果

护理不良事件排在前３位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63.9％；护士是发生护理不良事件的主体人群占86.1％；工作年限在３年内护士最容易发生护理不良事件占64.8％；中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55.2％。

3.讨论

加强对护士的培训，提高护士整体素质管理者应加强对低年资护士的“三基”、护患沟通、病人安全管理、医德医风等培训，强化其责任和安全风险防范意识，培养其慎独精神，提高护士整体素质。同时，护士应调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，以饱满的热情、积极乐观的心态做好护理工作。

护士长根据病人数量及其病情实行弹性排班，中午、中班、夜班实行双人值班。认真落实护士包病人的责任制整体护理，落实护士岗位管理与绩效考核，充分调动护士工作积极性。成立临床支持中心，负责中午、夜间各科室的取药、送标本等工作，增加护士直接为病人护理时间，减少护理不良事件的发生。

护士在工作中未严格执行查对制度是发生给药错误、标本错误等的重要原因。针对发生的护理不良事件，护理部和科室注重了流程的改造，规范了标本采集、发药、转科流程，所有住院病人必须佩戴腕带。制作了醒目的床头卡，制订了患者身份识别制度和核对程序，要求护士在标本采集、给药、输血等操作查对时采用呼唤应答法，减少错误的发生。严格按照护理规章制度和护理技术操作规程进行操作，认真执行查对制度及分级护理制度，按时巡视病房，密切观察病情，对老、幼、昏迷病人按需使用床护栏，躁动病人使用约束带防止坠床和拔除导管，有自杀倾向的病人密切观察动态，防止因护士疏忽而发生意外。

与患者或家属签订“住院患者安全告知书”。入院时主动为患者介绍住院环境、主管医生、责任护士、相关规章制度及病房设施的安全使用，如扶手、开水器、呼叫铃、床护栏等；各种操作过程中，告知患者如何配合，详细介绍不遵守医疗行为带来的后果。加强患者风险管理，对有发生压疮、跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者，告知其家属，取得理解和配合，采取防范措施，床尾挂警示标识。

对实习护生和新进护士进行岗前培训，讲解患者十大安全管理目标，通过介绍大量不良事件实例使其树立安全意识。加强护理带教督导检查，纠正带教老师和学生的不规范行为。

充分发挥护理质量管理与安全管理委员各管理小组和科室质控组作用，定期或不定期开展护理质控活动，查找潜在的护理安全隐患并组织解决。检查责任护士对病人压疮、跌倒／坠床、安全用药、管道滑脱等防范措施是否落实到位，如对坠床高危病人是否使用床护栏，药物是否分类放置、标识清楚、无过期，用药是否严格执行查对制度等。

过去发生了护理不良事件后，把原因直接归咎于护士个人行为的错误，主要对当事人进行批评和处罚，导致护士或护士长不愿意或隐瞒上报不良事件，造成安全的假象。现在认为发生护理不良事件既有个人的原因，也有管理系统的原因。建立非惩罚性主动上报不良事件系统，其目的一方面从经验中学习，另一方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展趋势。我院自从建立非惩罚性主动上报不良事件系统后，解除了护士和护士长怕受惩罚的后顾之忧，调动其积极性，形成了主动上报不良事件的氛围，护理部设专人管理，定期进行根因分析和经验交流，促进护理质量持续改进，避免类似事件的再发生。

参考文献：

[1]霍世英，黄叶莉，蔡伟平，等．加强护理人员的病人安全教育实践与效果[J]．护理管理杂志，2010，10（9）：681-682．

[2]王婉秋，汤亚娥，王颖，等．小儿外科病区护患纠纷原因分析及防范措施[J]．中国医学伦理学，2013，26（5）：567-569．

[3]叶兰英．浅谈护士与住院患者家属沟通的必要性与对策[J]．中国医学伦理学，2012，25（3）：321-322．