七氟烷吸入联合利多卡因表面麻醉在小儿气管异物取出术中的临床应用观察

七氟烷吸入联合利多卡因表面麻醉在小儿气管异物取出术中的临床应用观察

孙盈盈1陈健1夏寅2张伶俐2汪幸3

安徽省儿童医院麻醉科

【摘要】目的观察七氟烷吸入联合利多卡因表面麻醉保留自主呼吸在小儿气管异物取出术中的临床应用效果。方法将2015年12月～2016年2月份在本院行气管异物取出术的36例患儿按麻醉方式分为两组：七氟烷吸入联合利多卡因表面麻醉组（L组，20例），米库氯铵组（M组，16例）。L组保留自主呼吸，M组静脉复合麻醉后控制呼吸，比较两组患儿麻醉诱导时间、外科医生一次置镜成功率、手术时间、苏醒时间，麻醉前（T0）、置镜时(T1)、异物取出即刻(T2)、出手术室(T3)各时间点的MAP、HR、SpO2、PETCO2的变化，以及T2点动脉血气分析PaO2、PaCO2的变化。比较两组患儿术中屏气、呛咳及术后呼吸抑制等并发症发生率。结果与M组相比，L组在T1-T2时刻MAP、HR增加幅度较小（P＜0.05）；术后呼吸抑制的发生率的发生率明显降低（P＜0.001）；麻醉苏醒时间明显缩短（5.7±2.5vs10.7±7.8，P＜0.05）;术中屏气、呛咳的发生率较低，但无统计学意义（P＞0.05）；手术时间、T2时刻PaO2和PaCO2及外科医生一次置镜成功率无显著差异（P＞0.05）；但麻醉诱导时间相对较长。结论在七氟烷吸入联合利多卡因表面麻醉保留自主呼吸用于小儿气管异物取出术中安全有效，且麻醉苏醒迅速，气道并发症低，尤其适用于主

责任作者：孙盈盈，主治医师，sunyy168@126.com

气道和双侧支气管异物的患者。

【关键词】七氟烷；利多卡因；米库氯铵；小儿气管异物取出术；麻醉

气管异物是我院小儿外科常见的急诊之一，患者多伴有不同程度的呼吸梗阻[1]。临床上多行硬质支气管镜或纤维支气管镜检查异物取出术。术者与麻醉医生共用一个气道，故麻醉管理有很大的挑战[2]。既要保证良好的通气，确保患者安全，又需保证麻醉深度，便于外科医生操作，减少气道应激性。现将我院两种全麻方式总结如下。

一般资料和方法

１.1一般资料

我院2015年12月至2016年2月行支气管镜异物取出术36例1～5岁的患儿，按麻醉方式不同分两组，七氟烷吸入联合利多卡因表面麻醉组（L组，20例），米库氯铵组（M组，16例）。L组保留自主呼吸，M组静脉复合麻醉后控制呼吸。异物包括花生米、瓜籽、玩具零件等等；异物史1天～1.5月，有不同程度的呼吸道梗阻症状，合并肺部感染5例，肉芽组织增生4例。排除标准：合并脑血管等重要脏器功能障碍者；利多卡因、米库氯铵等麻醉药物过敏史；手术时间长于15分钟。患儿年龄、性别等一般资料组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

术前常规禁食禁饮，未给予麻醉前用药，开放外周静脉通路后入手术室，常规监测RR、HR、BP、SpO2、PETCO2等生命体征。手术、麻醉全程均由5年以上临床工作经验的医生实施。麻醉诱导：顺序给予咪达唑仑0.05mg/kg、戊乙奎醚0.2mg/kg、甲强龙3mg/kg、芬太尼1～2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg缓慢静注，面罩给氧4～6L/min，患儿意识消失后，L组面罩法吸入6%七氟烷约4min后，喉镜挑起会厌，明视下2%利多卡因0.1ml/kg(2mg/kg)声门、气管内表面麻醉，继续吸入6%七氟醚2min后置入硬质支气管镜，置镜后支气管镜侧孔持续给予3L/min新鲜气流量，必要时行辅助通气；M组给予米库氯铵0.2mg/kg，约2min后置镜，经支气管镜侧孔接呼吸机螺纹管，新鲜气流量3～7L/min，手控给予高频通气。术中依据HR、BP及手术情况间断追加丙泊酚维持麻醉，异物取出即刻采集动脉血行血气分析。术中出现SpO2＜90%，需将支气管镜退至主气道手控辅助呼吸直至改善。术毕视病人自主呼吸恢复情况决定是否插入气管导管维持通气，清理呼吸道分泌物，自主呼吸恢复良好，拔管，送入麻醉恢复室（PACU），完全苏醒后转入普通病房。

1.3观察指标

记录两组患儿麻醉诱导时间、外科医生一次置镜成功率、手术时间、苏醒时间；两组诱导前（T0）、置镜时（T1）、异物取出即刻（T2）、出手术室（T3）各时间点的MAP、HR、SpO2、PETCO2；异物取出即刻动脉血气分析结果（PO2、PaCO2）；术中屏气、呛咳、及术后呼吸抑制、躁动等并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件包。计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1两组患儿的年龄、体重、性别等一般临床资料无统计学差异，具有可比性，见表1。与M组相比，L组在T1-T2时刻MAP、HR增加幅度较小（P＜0.05）；术后呼吸抑制的发生率明显降低（P＜0.001）；麻醉苏醒时间明显缩短（5.7±2.5vs10.7±7.8，P＜0.05）;术中屏气、呛咳的发生率较低，但无统计学意义（P＞0.05）；手术时间、T2时刻PaO2和PaCO2及外科医生一次置镜成功率无显著差异（P＞0.05）；但麻醉诱导时间相对较长（P＜0.05），见表2。

3.讨论

气管异物是常见的急症之一，也是导致小儿呼吸障碍和死亡的一个重要因素[3]，国外调查显示，1岁以内意外死亡的患儿中40%系呼吸道异物所致[4]。近20%的气管异物的患儿年龄在0～3岁之间[5]。有效的监管预防与积极的手术治疗是降低此类风险的关键。异物葵花籽、花生及其他坚果最多见，它们可停留在喉头至终末细支气管的任何部位[3]。由于异物对小儿气管的刺激和阻塞，小儿心肺功能发育不完善，储备功能有限，加上相对耗氧增加，患儿常伴有气道炎症、水肿及不同程度的缺O2、CO2蓄积和呼吸困难。麻醉的关键是保证患儿充分氧供的同时维持足够的麻醉深度以抑制支气管镜操作引起的咽喉及气管的反射，避免发生呛咳、屏气、痉挛等威胁呼吸循环功能稳定的不良事件，术后能快速苏醒、恢复气道保护性反射[6,7]。

我院自2008年开展肌松药控制呼吸支气管镜取异物术以来，发现在单侧支气管异物取出术中使用肌松药有其优势，如：肌松可以保证气道处于静止不动状态，便于术者操作，有利于异物的取出，且可减少术中屏气[8，9]。米库氯铵是高选择性、短效、非去极化神经肌肉阻滞剂，0.15mg/kg剂量在临床产生有效的神经肌肉阻滞持续时间约为16分钟，术毕自主呼吸恢复快。但在主气道异物及双侧支气管异物的患者中，使用肌松药有导致气道由麻醉前部分阻塞转为完全阻塞的风险[10]，且正压通气增加异物移位的风险，增加手术的难度[11]。所以在主气道异物、双侧支气管异物及异物性质不明时，建议首选保留自主呼吸的全身麻醉方案。

自主呼吸可维持更好的通气血流比（V/Q），有效的肺泡通气，且不存在气压伤，有助于维持稳定的血流动力学[12-14]，但麻醉深度不足时更易发生屏气、气道痉挛[13]。在患儿入室后，我们给予小剂量咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚缓慢注射，待患儿意识消失后再面罩吸入6%七氟烷，以减少患儿因哭闹加重气道梗阻及不能配合吸入麻醉，待患儿下颌松弛后，喉镜明视下给予2%利多卡因声门及气管内表面麻醉。丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药物，能一定程度抑制咽喉反射，但无镇痛与肌松作用。与芬太尼合用，为表面麻醉提提供了良好的疼痛、镇静的条件。利多卡因表面麻醉可有效的抑制声带和喉头运动肌肉的支配神经--喉上神经[15]，并能从源头上阻断气道机械刺激感受器的冲动传入[16],从而可有效抑制气管插管操作时的应激反应。文献表明芬太尼复合利多卡因可明显减少自主呼吸状态下支气管镜置管时的血流动力学波动，降低术中屏气、痉挛、呛咳的发生率[17],与本文的结果一致，麻醉诱导后两组HR、MAP均有降低，在置镜和取异物即刻均有增高，但L组增高幅度较低，且屏气呛咳的发生率较低。七氟烷血气分配系数低，气道刺激性小，起效快、消除快、循环稳定，麻醉深度易调控，有镇静、镇痛及一定的肌松作用，文献表明七氟烷与异丙酚复合麻醉保留自主呼吸用于气管异物取出术，明显减轻小儿术中的应激反应及手术对其呼吸道的损伤[14]，有利于术后呼吸道反射的快速恢复。本研究L组苏醒时间明显短于M组，术毕无1例需要气管插管维持通气。

综上所述，七氟烷吸入联合利多卡因表面麻醉保留自主呼吸用于小儿气管异物取出术安全有效，且能降低屏气、呛咳等气道并发症的发生，术后苏醒迅速。尤其适用于主气道异物、双侧支气管异物及异物性质不明的状态。

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