肝癌经肝动脉化疗栓塞术后并发症的护理进展

肝癌经肝动脉化疗栓塞术后并发症的护理进展

陈丽丽

陈丽丽

[摘要]本文对肝癌TACE术后最常见的并发症作了分析，并针对性的提出了治疗措施。

[关键词]栓塞术并发症护理进展

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.9.1047

作者单位：223002，江苏淮安，淮安市第四人民医院肿瘤中心

肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，由于其起病隐匿，患者就诊时大多属中、晚期，手术切除率低[1]。

栓塞术(transcatheterarterialchemoembolization，TACE)是目前公认的肝癌非手术疗法的首选方法[2]，循证医学证据已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法[3]。该项技术是通过栓塞肿瘤供血动脉，以及抗肿瘤药物作用来达到有效缩小肿瘤[4]。TACE虽然创伤很小，但术后仍可见一系列的不良反应，增加了介入患者的痛苦，现就肝癌TACE术后常见并发症的护理现状与进展综述如下。

1栓塞综合症：为肝癌TACE术后最常见的并发症。

1.1发热多为肿瘤坏死吸收热,一般体温不超过38.5℃,术后常规监测体温3天，鼓励患者多饮水,饮食中增加汤、粥、水果和蔬菜,通过增加尿量排泄达到降温的目的。陈霞等[5]将速效伤风胶囊用于肝癌介入术后发热患者泡脚，患者体温下降程度平缓，且出汗量少、血压下降不明显、不易导致虚脱。周小琴等[6]认为：（1）腋温＜38℃可不做降温处理，鼓励患者多饮水或静脉适当补液；（2）腋温≥38.5℃时，及时给予物理降温（冰敷、温水擦浴），必要时给予药物降温，做好高热的护理；（3）腋温＞39℃并持续高热不退，及时查血常规、中性粒细胞及白细胞，若升高，考虑有感染存在，必要时查血培养，遵医嘱及时给予抗生素治疗。

1.2胃肠道反应术后2～3小时发生，一般2～3天可缓解，主要表现为恶心、呕吐、食欲下降。由于化疗药物、栓塞剂返流引起迷走神经反射性兴奋导致[7]，术前应用格拉斯琼、托烷斯琼等可以减轻胃肠道反应；术后常规遵医嘱使用格拉斯琼静脉滴注；胃部不适症状严重时，给予胃复安肌注，48～72小时后胃部不适症状可逐渐消失。术后若胃肠道反应轻微，先给予少量温凉饮食；第二日可以半流质；第三日起恢复术前饮食，忌辛辣、刺激性食物，少量多餐，饭后温水漱口。王莉慧等[8]报道指导患者闻新鲜柠檬片，可以减少恶心、呕吐。刘颖等[9]认为电针双侧中脘、内关以及足三里，同时配合耳穴疗法，将王不留行籽贴于耳穴肾上腺、膈、口或胃穴位，可以缓解胃肠道反应。

1.3疼痛多为肿瘤组织栓塞坏死,肝脏体积增大,牵拉包膜引起右上腹胀痛,术中患者有明显肝区疼痛时，经导管给予2％的盐酸利多卡因可以减轻疼痛，予氧气吸入，能缓解肝细胞缺血缺氧而引起的肝区疼痛。曾志宏等[10]认为，在行介入灌注栓塞时经动脉灌注利多卡因一碘油乳剂后，患者的痛苦明显减轻，并能减少介入灌注栓塞术后止痛药的用量[11]。术后患者疼痛时正确运用疼痛评估工具进行疼痛分级，评分1～3分者，可以采取听听音乐、有节律的深呼吸、聊天等分散注意力方式减轻疼痛,告知疼痛的原因及转归,消除患者恐惧心理；评分4分以上者可以遵医嘱口服曲马多片、肌肉注射强痛定及派替定等镇痛药，芬太尼透皮贴镇痛效果可达72小时，在使用过程中要密切观察止痛的效果及阿片类药物所引起的不良反应。

2出血

2.1穿刺处出血、血肿、假性动脉瘤形成出血、血肿形成是因为局部压迫时间不够、加压包扎的敷料移位松脱或患者凝血机制障碍所致,一旦发生,需戴上灭菌手套用消毒纱布压迫穿刺部位上方一横指处动脉，并及时报告医生重新固定,同时需避免压迫时间过长过紧,稳定后可加以局部理疗。马倩等[12]报道动脉压迫止血带是目前肝癌介入术后股动脉止血较好的办法，在减少动脉损伤相关并发症，缩短肢体制动、卧床时间，提高患者舒适度方面明显优于手工压迫止血，但其皮下瘀斑的发生比常规压迫要高。股动脉假性动脉瘤易发生于肥胖、高血压、糖尿病患者,还与抗凝药物的广泛应用,患者依从性和心理因素,术后压迫包扎不当等有关,假性动脉瘤一经诊断应及时处理,杜洪等[13]报道给予持续股动脉压迫法和注射凝血酶法是治疗股动脉假性动脉瘤简单、安全、快速、耐受好和有效的无创方法,可作为临床治疗假性动脉瘤的首选方法，无创方法无效的则要外科修补。

2.2上消化道出血表现为呕血、黑便、不同程度的血压下降等，可能为静脉破裂出血、急性胃黏膜溃烂或溃疡出血，这些可能与化疗药物返流入胃十二指肠动脉有关，也可能与碘化油逆流入门静脉并阻碍血流引起门脉高压有关。发生消化道出血时应关心安慰患者，予心电监护，同时开通2条以上静脉输液通道，及时正确给药，注意观察呕吐物及大便的颜色、量和性状，及早发现再次出血，每次呕血后及时做好口腔护理，保持皮肤清洁及床铺清洁。休克患者给予氧气吸入，绝对卧床休息，保暖，注意观察尿量、生命体征及肢体温度的变化，作为血容量供给的指标，发现异常及时提醒医师调节输液量[14]。病情稳定后，饮食循序渐进，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。

2.3肝癌破裂出血发生率低，但预后凶险，易与胆囊炎、栓塞后综合征等其他介入治疗后的并发症混淆，当出现明显腹腔出血表现时的病情大多已经危重[15]。碘油等栓塞剂的使用量被认为是诱发肿瘤破裂的因素之一[16]，从TACE术后的不良反应及并发症中及早鉴别出肝癌破裂出血并积极治疗是改善预后的关键[17]。对于行介入手术的患者术前应轮椅或平车送入，术中操作轻柔，适量用化疗药和栓塞剂；术后两周内，患者一定不要剧烈活动，生活中尽量避免挤压肝区，注意卧床姿势[18]；严密观察，监测血压，有腹痛及血压下降者应及时检查，必要时可联系外科进行手术。

3肝功能损伤及肝性脑病可能因介入治疗后肝脏缺血缺氧、化疗药物进入肝脏组织等因素导致肝功能不同程度损害，转氨酶升高，白蛋白降低，部分患者可出现胆红素升高，表现为黄疸加重、腹水，严重者出现嗜睡、肝昏迷等。术中应尽量保护正常肝组织，避免加重肝功能损害，对肝功能有损的患者，嘱其多休息，保证充足睡眠。进行保肝治疗，为防止病情加重，应注意观察患者神志意识、皮肤颜色等变化，发现异常及时报告医生。

4肾功能损害肝癌患者多伴有肾功能损害,加上术中造影剂及化疗药物的应用，会进一步加重肾损害，因此在术中应尽可能减少造影剂的用量，同时采用非离子造影剂，造影剂予以稀释，以期减少肝肾综合症的发生[19]。在介入术后应嘱患者多饮水并适当静脉水化，加速造影剂及化疗药物排泄，治疗应静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，慎用肾毒性药物，监测肾功能[20]。护士重点要观察尿液、尿色，每日尿量应保持在2000ml以上。

5骨髓抑制肝癌患者大部分有肝硬化病史、存在脾功能亢进、加上化疗药物抑制骨髓,白细胞、血小板会有不同程度的减少。应尽量安排单独房间,注意减少探视,病房每日紫外线消毒2次，护士严格执行无菌技术操作,做好病人的皮肤、口腔护理，注意保暖，以防感染，必要时遵医嘱升白细胞、输血治疗，密切观察治疗效果。鼓励患者进食动物瘦肉、新鲜豆制品、蛋清等营养丰富的饮食。

6过敏反应由于存在个体差异及术中使用造影剂、超液态碘油等可能会发生过敏反应。因此，TACE术前应详细询问过敏史，常规做碘过敏试验。对有肾功能不佳、哮喘病史、糖尿病、心脏病等患者要特别引起重视[21]。推注造影剂时要严格控制速度，尽量减少用量，若发现异常，立即停止注射，并给予对症处理，出现胸闷、心悸、呼吸困难、烦躁不安等过敏症状要及时抢救，同时吸氧，进行生命体征观察，待病情平稳后方可在医护人员的监护下回病室。

7肝脓肿明胶海绵或碘化油栓塞后导致肿瘤组织坏死形成无菌性炎，在此基础上若因各种因素继发细菌感染，引起局部炎细胞浸润及肝组织坏死液化，会形成细菌性肝脓肿[22]。有研究显示，TACE术后发生肝脓肿的概率为1.4%～3.3%[23]，当一般对症治疗效果不佳，患者精神萎靡，特别是发生39℃以上的高热，较为局限部位的剧痛持续存在情况发生时，要想到肝脓肿发生的可能性[24]。其中，糖尿病体质、既往有胆道手术史、十二指肠反流史、栓塞后肿瘤坏死造成的厌氧环境是促发TACE术后发生肝脓肿的重要危险因素[25]。近年来，经皮穿刺置管引流联合局部抗生素脓腔冲洗已成为普外科治疗肝脓肿较为成熟的手段[26]。置管期间卧床休息，了解猪尾巴引流管的头端位置，以采取最适合的体位利于脓液引流，因肝脓肿病程长，导管需要留置较长时间,防止引流管脱出、扭曲、打折、堵塞，并注意观察引流液颜色，协助医生定时进行脓腔冲洗。每周用肝素盐水10ml冲管2次，输注抗生素前后需予肝素盐水冲管；穿刺处每周换药1次，预防导管感染，如有渗血、渗液，随时换药，严格执行无菌技术。

8胆汁瘤术中局部胆管及其血供受到损害可导致胆管上皮的坏死及胆汁的漏出和积聚，从而出现胆汁瘤。一般情况下多无明显临床表现，如伴胆管梗阻，可出现黄疸。小的单纯胆汁瘤经消炎、利胆等保守治疗后常可吸收变小或消失。如继续扩大者，采用经皮肝穿胆汁瘤引流术或行无水酒精硬化术，往往可使其缩小或消失[27]。护理人员要仔细观察病人病情，发现情况及时向医生报告并协助处理。

9异位栓塞

9.1胃十二指肠动脉栓塞较为常见，可导致胃、十二指肠损伤，患者表现为持续性上腹部疼痛，遵医嘱给予抑酸、胃黏膜保护、解痉止痛等药物，临床症状可逐渐缓解。

9.2胆囊动脉栓塞胆囊动脉栓塞患者表现为右上腹阵发性疼痛，并向右肩部放射，Murphy征阳性，嘱患者禁食禁水，应用抗生素治疗，密切观察病情变化，一般1周后症状缓解。

9.3肺栓塞极少发生，TACE后急性肺栓塞是大量碘油及化疗药物共同栓塞的结果[28],而迟发性肺栓塞主要为碘油颗粒在肺内经酯酶分解产生脂肪酸栓塞所致[29]。肺栓塞的发生与冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、下肢静脉曲张等密切相关[28],另外,合并有动静脉瘘、伴有肝静脉或下腔静脉癌栓者,TACE有可能导致肺动脉栓塞。因此术前要对以上高危人群进行护理评估，加强高危人群管理，TACE术后如病人突发呼吸急促、发绀、胸痛、出汗和烦躁不安，及SaO2不能解释的降低，应考虑到肺栓塞的可能。立即通知医生，患者绝对卧床休息，采取高枕卧位，高流量吸氧,迅速建立2条静脉通道，遵医嘱给予升压药物、呼吸兴奋剂，严禁随便翻身。尹磊等[30]认为，早期诊断,早期抗凝溶栓治疗甚至介入治疗是治愈原发性肝癌TACE后肺栓塞的关键。溶栓及抗凝治疗时要注意观察出血倾向,脐周皮下注射低分子肝素过程中,若发现有局部大片瘀血、瘀斑,应及时通知医生调整药物。肌肉注射或静脉注射后一定要延长按压时间,避免皮下出血，避免进食生硬的食物,以防出血。

9.4脊髓栓塞为极其罕见的严重并发症，覃绍坚,周波等报道[31-32]，TACE术后截瘫发生率为0．145％-1.2％，可能与病人肝动脉与腰动脉、肋间动脉、脊髓动脉之间可能存在异常吻合支、异位栓塞有关。术前应根据B超及CT等资料做充分的准备；肝动脉造影时，掌握肝内血管分布及变异、肿瘤大小及浸润范围以及侧支循环等情况，动脉灌注时要缓慢，如有下肢抽动及下肢发麻等神经症状时，应谨慎给药[33]；术后应密切关注患者的主诉，若出现下肢肌力减退、痛觉消失等脊髓损伤体征后，立即汇报医生，及时采取治疗措施[31]。护理的重点是预防肺部、泌尿系感染，褥疮发生，防止下肢挛缩畸形。另外，患者因大小便无法控制，再加上是肝癌晚期，其思想悲观，对治疗失去信心，心理护理尤其重要。

10除此之外，术中导管、导丝断裂，股神经损害、脾栓塞、血栓形成等并发症亦有报道，但较少见，一旦发生，我们护理人员必须密切配合抢救。

讨论

在肝癌的介入治疗中，发热、疼痛、胃肠道反应等并发症相对多见,对患者的舒适度，生活质量造成一定的影响，而出血、肝昏迷、异位栓塞等并发症的发生率虽然较低,但后果却非常严重,甚至致命。因此，预防避免和有效应对并发症的发生是非常必要的。在TACE术前具体分析病情,制定相对理想的治疗方案以及应急预案、术中谨慎而规范的操作、术后仔细观察并及时处理等,都是重要环节,我们必须抓好每一环节质量，只有环环相扣，才能让并发症少发生、不发生，并将其危害降低到最小程度。近来，肝癌的多学科综合治疗地位越来越高，这对我们又提出了更高的要求，因此，我们要不断接受这些新知识、新技术，不断的积累临床经验，才能更好的为患者服务。

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(收稿日期:2016-1-25)

（本文编辑：何成伟）