小儿先天性心脏病的麻醉

小儿先天性心脏病的麻醉

刘彤华李东来(通讯作者)

黄石市爱康医院湖北黄石435000

小儿先天性心脏病的麻醉是小儿麻醉医生面临的挑战任务之一，需要麻醉医生对小儿的解剖、生理、药理学和麻醉特殊性等方面的知识有深入的了解。麻醉和手术前还需要考虑到病人对医疗和心理等方面的需求。治疗的成功取决于仔细的麻醉前评估和准备、精湛的操作技术、以及精心的术后处理。

中图分类号R614.3文献标识码B

麻醉前评估

根据患儿的具体状况和拟进行的手术方法制定详细的麻醉计划。即使患儿病情稳定，麻醉处理仍需充分考虑到小儿生理和心理方面的特性。麻醉医生需要有足够的时间去掌握患儿的病情状况和病史资料，以及回答家属对麻醉的疑问。麻醉诱导前，麻醉医生应对麻醉前评估的具体内容了如指掌。麻醉前评估包括病史、体检和实验室检查等内容。此外，还需对患儿及其家属的不安情绪做好安慰工作，并与外科医生和心脏科医生共商处理意见。通过麻醉前评估，麻醉医生得以制定出针对患儿特殊需要的围术期处理的详细计划。

病史

了解患者用药史。对术前及术中的手术用药有一定的参考作用。

了解家族史。异常出血或皮肤瘀瘢倾向常见于遗传性凝血疾病。糖尿病具有家族性和不能耐受过多负荷的倾向。要高度重视麻醉后意外死亡的家族史。围术期意外死亡或麻醉处理特别困难的家族史需怀疑恶性高热并加以防范。

实验室评估

术前完成胸部X线摄片并与以前的资料进行比较。关注肺部浸润、胸水、心影扩大、和大血管阴影的变化。如有不明之处，应与手术医生或影像科医生进行讨论。

心电图检查能提示心脏节律、心肌肥厚和非特异性T波改变等表现，其中心脏节律是最重要的信息。麻醉医生必须具备识别心律失常的能力。若存在完全性传导阻滞，可考虑在术前安置临时起搏器。

术前血液检验十分重要。接受利尿药和洋地黄治疗者需复查血电解质。择期手术病人的血电解质、洋地黄浓度明显异常者应在术前予以纠正。贫血时机体携氧能力降低，伴心力衰竭时更加明显。

麻醉前准备

麻醉前准备包括术前用药、禁食和改善患儿术前病情的处理，如慢性充血性心力衰竭的治疗。如果患儿病情不稳定，术前处理应着重于改善患儿的心肺功能。根据生理功能的改变情况，采用包括正性肌力和变时肌力药物、改善通气和氧和、以及血管扩张药物等处理。必要时应与心脏科医生和外科医生共同商讨和处理。

术前禁食

近年来，术前禁食的原则发生了较大的变化。过去，因过分担心麻醉诱导时发生误吸的危险，常采取较长时间的禁食。经过较长时间的禁食，婴幼儿有可能发生低血糖和低血容量的危险，也可能使小儿产生饥饿和口渴的烦恼。研究发现小儿清饮料的胃排空时间约为2小时左右。固体食物的胃排空较慢，尤其是动物脂肪含量较高的膳食。据此，美国麻醉协会制定了相应的禁食时间的指南。该指南推荐固体食物（包括牛奶）的禁食时间为6-8小时，而清饮料只需2-3小时。

麻醉处理

手术室内准备

在患儿到达手术室之前，麻醉机和其它设备均应准备妥当。用于心脏手术麻醉的装备与其它小儿手术麻醉的装备有所不同。标准麻醉机应配备成人和小儿呼吸囊。检查麻醉机各项功能，包括氧和氧化亚氮气源的压力和储备钢筒，麻醉呼吸回路、快速供氧系统。小口径麻醉回路管道可以降低系统顺应性，提高气道压力监测的准确性。此外，成人麻醉机用于小儿可以提供正确的气体供应和通气。

气道装置根据病人及手术准备气道装置，放于麻醉机或推车上。准备喉镜、适当大小的镜片、面罩、压舌杯、口咽通气道、气管导管及管芯等。

药物放于麻醉机或推车上的药物依病人和手术而有所不同。不同种类的药物应当有不同颜色的标签（如肌松药、鸦片类药、诱导药）。即使不打算使用，也应常规抽好阿托品与琥珀胆碱，以备急用。一旦出现喉痉挛这一诱导期常见的并发症，可以紧急使用。琥珀胆碱具有起效迅速、静注肌注均可使用的特点，成为治疗喉痉挛的首选肌松药。因此，琥珀胆碱应抽在针筒内备用。许多医院常规将阿托品抽在针筒内备用。因为喉痉挛（缺氧）后及氟烷深度麻醉时常发生心动过缓。

在某些医院中常规准备的药物还有肾上腺素。肾上腺素是新生儿和婴儿高级生命支持的基本药物之一，麻醉医生应当非常熟悉肾上腺素的使用方法和剂量。肾上腺素具有缩血管和正性肌力的作用，特别适用于小儿心脏失功、吸入麻醉过深、过敏反应的救治。

监测

心脏手术的监测标准应符合美国麻醉协会的推荐标准。基本监测项目包括氧、通气、循环和体温等方面的监测。习惯上，麻醉诱导前进行听诊、脉率氧饱和度、心电、血压和呼吸气二氧化碳监测，麻醉诱导后开始体温监测。这些基本监测项目适用于所有手术。虽然某些监测仪（如呼吸气二氧化碳）在紫绀型心脏病时监测的数值可能不准确，但其主要作用是进行趋势分析。跟据病情和手术种类选择用有创监测。体外循环转流者需建立动脉内监测，用于测压和血气分析。桡动脉监测最为常用，其它部位也可选可，如足背动脉、胫后动脉和股动脉都可选用。如果经皮穿刺失败，可以切开后置入导管。

超声心动图监测己广泛应用于术中监测，即可用于转流后心功能的定量测定，也可用于心内解剖结构畸形纠正前后的识别。目前一般由心脏科医生负责对超声影像做出解释，许多经过特别培训的麻醉医生已经能够承担此项工作。

术中处理

麻醉处理的主要目标：

1.提供气道保证

2.维持合适的通气和氧合

3.提供适宜深度的麻醉和肌松

4.减少外周血管阻力和肺血管阻力的变化

5.维持合适的心排血量和心肌功能

6.对血压变化和出血做出迅速的反应

麻醉药

诱导药最常用于紫绀型或非紫绀型心脏病麻醉诱导的药物是氯胺酮（一种苯环乙哌啶类衍生物）。氯胺酮具有多项特性。氯胺酮在离体实验中具有抑制心肌的作用，但氯胺酮还具有中枢性交感神经系统兴奋作用。正是氯胺酮的交感神经兴奋作用，注射氯胺酮后血压、心率和心排血量得以维持，甚至反而表现为上升。

临床上青睐氯胺酮的原因十分简单，因为氯胺酮静注和肌注都可使用。正是氯胺酮可以肌注使用，氯胺酮常用作初始诱导，然后开放静脉通路。这种方法特别适用于建立静脉通路困难的婴儿。由于氯胺酮维持心排血量的特性，氯胺酮常被用于心肌失功或低血容量导致低心排病人的麻醉。氯胺酮一般不用作麻醉维持，反复多次注射（或单次大剂量）后常导致苏醒延迟。

鸦片类药物鸦片类药物已经广泛用于心脏病手术的麻醉。芬太尼、苏芬太尼和其它的新型合成的鸦片类药物没有释放组胺的作用。合成的鸦片类药物对心脏功能的影响较小。鸦片类药物减慢心率的作用可用迷走阻断药或具有迷走阻断作用的肌松药潘库溴铵加以预防。

肌松药麻醉诱导期和维持期使用肌松药，为气管插管和手术提供良好的肌松条件。许多药物可用于麻醉维持，各有其药效学的特点。琥珀胆碱主要用于短小手术的气管插管。琥珀胆碱一般不用于长时间手术的气管插管，而改用长效非去极化肌松药。潘库溴铵是一种广泛使用的长效非去极化肌松药，具有迷走阻断和直接兴奋心脏作用，导致短暂性心率增快，缓慢静注能减轻心率的变化。

体外循环

首先，体外循环转流期间患儿可能出现呼吸运动或肢体活动。因此，转流开始前数分钟可以追加适量的肌松药和鸦片类药。第二，附鸦片类药和其它药物可能迅速地吸附于体外管道壁。虽然低温时麻醉药的需求量明显减少，体外循环转流期间仍应注意维特适宜的麻醉深度，静脉麻醉药和挥发性吸入麻药均可使用。挥发性吸入麻药可以很方便地接入体外循环。

体外循环转流能大量激活凝血系统和纤溶系统，如何缓解这些激活过程得到人们的关注。较重要的影响因素包括：相对大量的预充液、低温（尤其是深低温停循环）、血液稀释、相对性血小板减少、紫绀病人红血球增多时凝血因子减少、新生儿不成熟器官的储备功能低下。研究发现，抑肽酶能明显减少复杂先心手术期间的出血量和输血量。抑肽酶的常用使用方法：单次推注后持续输注至术毕。

麻醉后处理

监护室术后处理十分重要。医生、护士、呼吸治疗师共同努力，确保病人得到最高品质的监护和治疗。制定行之有效的处理规程，包括术后镇痛及与家长的沟通。各医院的管理模式有所不同。组成人员一般包括：心脏科、儿科、监护、麻醉、心外科等。

术后镇痛是麻醉计划的一部分。许多方法可用于心脏手术病的术后镇痛，其中鸦片类药物最为常用。病人自控镇痛（PCA）适用于能掌握该技术的年长儿。家长控制镇痛的方法并不常用，因有可能发生药物过量危险。近年来，椎管内使用鸦片类药物得到人们关注，认为能够提供良好镇痛效果和较早撤离呼吸机，该方法尚待进一步的临床研究。

总结

做好先天性心脏病病人的麻醉需要对病人的解剖、生理、药理、心理等方面有深入的了解，还需做好与其他有关医生护士的沟通

作者简介：

刘彤华，黄石市爱康医院麻醉科，主治医师；

通讯作者：

李东来，黄石市爱康医院麻醉科主任，副主任医师。