培训者培训模式在内科护士伤口治疗培训中的应用观察

培训者培训模式在内科护士伤口治疗培训中的应用观察

娄雪娇 黄菊九 吴莉萍 张静 张子云 何细飞

华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫内科 430030

Application of the train-the -trainer model in the training of wound treatment among internal nurses

Lou Xuejiao, Hang Jujiu,Wuliping, Zhang Jing, Zhang Ziyun,He Xifei

【摘要】 目的 探讨培训者培训（TTT）模式在内科伤口治疗护士培训中的应用效果观察。 方法 由内科2名取得世界造口治疗师协会认证的造口治疗师担任教育者，设计28周的伤口造口培训课程，运用灵活多样的培训方式，对29名培训者（内科伤口联络员）进行培训。再由培训者对其所在科室的护士进行二次培训。结果 对培训前后培训者伤口相关理论知识和培训能力进行评价，抽查内科各层级护士，评价二次培训前后相关理论知识掌握程度。以上指标在培训前后差异均有统计学意义（均P<0.0001）。结论 运用TTT培训模式对内科护士进行伤口造口等知识的培训，为内科培养了一批优秀的伤口联络员，更好的为患者提供高质量的专业护理服务。并且能够提高临床护士对伤口造口知识等专业综合素质能力。

【关键词】 培训者培训；在职培训；伤口造口护理；内科护士；管理

培训者培训模式在内科护士伤口治疗培训中的应用

护理学是一门实践性很强的应用科学，伤口护理更是一门理论与实践相结合的实用性专业，近年来人口老龄化和糖尿病发病率增加，压力性损伤、糖尿病足溃疡、静脉性溃疡等慢性伤口发病率高居不下^[1]，内科疾病患者由于病程长，基础疾病复杂，大部分患者偏老龄化，全身营养不良等诸多因素，在临床护理过程中，怎样运用循证科学理论预防压力性损伤，如何积极正确的对患者伤口进行护理，对内科护理人员在专业知识结构方面有了更进一步的要求，因此，伤口护理培训迫在眉睫。

培训者培训（Train-the -trainer，TTT）是一种由提供专业知识的组织机构甄选有潜质的培训者并对其进行培训的教育模式，通过对有潜质的培训者进行培训教育，保证他们针对目标群体可以提供二次培训^[2]。TTT不是单纯的培训活动，而是以培训培训者为切入点的活动，是一项参与式、体验式的教育培训模式，注重学员参与和学习积极性的调动；是近年来在世界范围内被证明的一种有效的健康教育手段^[3]。

2016年1月开始，我院内科在为内科护士伤口护理培训过程中，采用TTT培训模式进行培训，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

研究对象

为了便于开展二次培训，要求每一病区至少选送一名病区伤口联络员，入选标准：①护理专业大学及以上学历，3年以上内科临床工作经历。②热爱伤口护理工作，积极主动，自愿参加。③具有较强的组织能力、指导带教能力和语言表达能力。④ 有科室或课堂授课经验。全科共选伤口联络员29人，全部为女性，年龄28~45（35.5±4.5）。护龄5~25（10.5±5.5）。学历：大专3名，本科23名，硕士3名。职称：护理初级职称10名，护理中级职称18名，高级职称1名。分别来自呼吸内科4名，风湿内科2名，肾病内科4名，血液内科3名，心血管内科4名，消化内科4名，内分泌内科8名。

培训方法

1.2.1 成立伤口小组并修订各级人员职责：建立内科伤口护士QQ群，确立各级人员分工和职责及要求。伤口小组设督导1名，由内科总护士长承担，负责行政工作。技术指导2名，由科内取得世界造口治疗师协会（Word Council of Enterostomal Therapists,WCET）认证的造口治疗师（ Enterostomal Therapists，ET）承担，负责伤口培训课程设计、课时安排、课件审核、培训内容考核试卷出题和评分、内科各病区疑难伤口现场技术指导。伤口秘书1名，负责统计各病区伤口案例数据，监督伤口小组成员培训考勤。伤口联络员负责各病区内伤口案例的正确收集、上报和处理，病区护士压力性损伤、伤口造口知识的二次培训。

1.2.2 一级培训：病区伤口联络员培训

培训计划制定：ET治疗带教老师协同内科总护士长在征求伤口联络员的意见后，根据内科疾病特点，以蒋琪霞^[4]-[5]编写《压疮护理学》《伤口护理实践原则》和胡爱玲等^[6]编写《现代伤口与肠造口临床护理实践》为主要学习教材，围绕伤口造口失禁护理新理论新技术制定理论培训计划，其中压力性损伤分期与护理及预防4学时；医疗器具相关性压力性损伤2学时；伤口分类、测量、评估与记录4学时；湿性愈合理论与湿性疗法6学时；各种敷料的特点及临床应用2学时；失禁相关性皮炎的评估与管理4学时；糖尿病足的护理与预防4学时；伤口处理过程流程及沟通技巧2学时；共计28学时，每2周培训1次，每次培训2学时，培训时间90min，培训周期共28周。

培训方式：① 翻转课堂 所有培训内容由小组成员轮流参与讲授，ET治疗带教老师提前通知个人，由小组成员完成PPT的制作，ET治疗带教老师审核课件内容通过后，再进行讲授。每次培训课后，ET治疗带教老师对课件内容点评和总结。②疑难案例查房 全部培训课程结束后，各科室伤口联络员根据在临床实践过程中护理案例为蓝本，按照护理标准化操作流程，组织全科疑难伤口案例查房，查房中必须涵盖患者全身及局部伤口评估、案例上报流程、沟通技巧、伤口处理方式及依据、患者伤口动态变化结果及对患者伤口的延续护理措施，查房形式以情景模拟场景为主，全科护士和护士长观摩，查房后，ET治疗带教老师和总护士长及各病区护士长根据“内科伤口疑难案例查房评分标准”进行现场评分。③ 实践培训 由各科伤口联络员每月提供1例实践病例，采取床边查房的形式，ET治疗带教老师主持，就伤口的照片的留取、测量、处理方法等问题现场指导。

考核标准：每一次理论知识培训前后对伤口联络员进行课堂考核，培训后理论考核成绩纳入考核标准，即≥ 85分/次，共计16次，理论试卷分值100分，考核时间30分钟，ET治疗带教老师根据每一次培训内容设计课堂考核试卷，题型包括名词解释、填空题、单选题、多选题、案例分析题；培训学习出勤率100%；至少2次及2次以上参与翻转课堂授课经历；疑难伤口案例查房现场评分≥ 27，评分标准根据伤口评估、案例上报流程、沟通技巧、伤口处理方式及依据、伤口动态变化结果、伤口的延续护理措6个条目计分，每个条目最高分5分，最低分1分，满分30分；以上标准全部符合即获得病区伤口联络员资格，才能对所在科室护理人员进行相关知识的二级培训。本研究中29名护理人员均符合该标准，取得内科伤口治疗护士资格。

1.2.3 二级培训：各病区伤口联络员对其所在科室护理人员的培训 ① 培训目标 各层级护理人员能够熟练的掌握各种伤口敷料的用途、优缺点；掌握失禁性皮炎的预防措施及处理方法；掌握压力性损伤的分期及预防措施；掌握病区压力性损伤高危风险因素和上报流程；了解伤口评估的方法及处理。对伤口的实践处置不做硬性要求。② 培训方法 由各病区伤口联络员下载一级培训的课件对病区护理人员进行理论及实践的培训，培训方式不限。

1.2.4 评价指标

① 比较伤口联络员每一次培训前后课堂理论考核成绩。② 比较各病区护士接受二级培训前、二级培训后对伤口造口理论知识掌握程度，分别于培训前(2013年10月）、二次培训后（2014年12月）当月任意一天随机在每个病区抽考3名护士（N1、N2、N3各级护士各1名）,我院内科共有7大专科，15个病区，共抽考45人。集中发放理论考核试卷，为避免误差，二次考核对象均为同一人。试卷涵盖压力性损伤基础理论知识、各种敷料的正确用途、失禁性皮炎正确处理措施，院外带入压力性损伤上报流程、疑难伤口会诊上报流程等。试卷分值为100分，考试时间30分钟。③比较干预前后培训者培训能力。采用培训者二级培训能力自评表测评。调查表依据Stebbins等^［7］研究为理论框架，在参考国外相关研究^[8]的基础上,结合本次培训特征自行设计。包括伤口基本理论知识、伤口实际处理能力、伤口风险评估、沟通技巧4个方面，每个方面 3个条目，采用 likert 5级 评 分 法，从“完全无能力”到“非常有能力”分别评分１～５分，分值越高表示实际培训能力越强。调查表Cronbach’s a 系数为0.923。

1.2.5 统计学处理

应用Graph Pad Prism 5统计学分析软件进行数据分析。正态分布的变量结果用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以p<0.05为差异有统计学意义。检验水准a=0.05,

2 结果

2.1 培训前后伤口联络员课堂理论考核成绩的比较（见表1）

表1 培训前后伤口联络员课堂理论考核成绩的比较(x±s)

培训内容 培训前 培训后 t p

（n=29） （n=29）

压力性损伤分期与护理及预防 75.29±1.101 91.50±0.541 13.21 <0.0001

医疗器具相关性压力性损伤 67.76±1.056 90.05±0.551 18.72 <0.0001

伤口分类、测量、评估与记录 68.93±0.997 90.22±0.527 18.88 <0.0001

湿性愈合理论与湿性疗法 71.55±0.679 91.40±0.695 18.90 <0.0001

各种敷料的特点及临床应用 71.31±0.714 91.43±0.727 19.74 <0.0001

失禁相关性皮炎的评估与管理 69.97±0.773 87.19±0.338 20.40 <0.0001

糖尿病足的护理与预防 71.24±0.869 89.93±0.574 17.94 <0.0001

伤口处理过程流程及沟通技巧 75.24±0.950 88.02±0.385 12.46 <0.0001

2.2 二级培训前后各病区护士伤口造口理论成绩比较（见表2）

表2 二级培训前后护士伤口造口理论成绩比较(x±s)

层级 人数 培训前 培训后 t值 p值

N1 15 70.133±4.753 83.733±4.267 13.56 <0.0001

N2 15 73.066±5.431 86.633±4.615 11.14 <0.0001

N3 15 81.200±6.538 91.267±2.865 5.46 <0.0001

2.3 培训前后伤口联络员二级培训能力比较（见表3）

表3 培训前后伤口联络员二级培训能力比较(x±s)

培训前 培训后 t p

（n=29） （n=29）

伤口基本理论知识 1.931±0.085 4.724±0.084 23.31 <0.0001

伤口实际处理能力 1.276±0.084 4.138±0.138 17.70 <0.0001

伤口风险评估 1.448±0.094 4.448±0.127 18.95 <0.0001

沟通技巧 2.793±0.076 4.759±0.081 17.65 <0.0001

3 讨论

3.1 培训者培训模式打破传统培训模式，充分调动内科护士造口知识学习积极性，提高护士专业素养。

TTT培训模式是专门针对培训实施者开展的一种培训方法，它运用灵活多样、直观有趣的手段，鼓励学习者成为教学活动的重要组成部分，并强调通过练习使学习者掌握学习知识并灵活应用^[9]。丹麦的一项研究显示，培训课程的应用显著提高了临床医生的教学能力、教学行为，也使接受培训学生的知识掌握程度、学习成绩等有了明显提高^[10]。

在对我院内科伤口联络员进行为期28周的伤口造口知识培训中，打破传统教学模式，被培训者人人参与培训管理中，共同制定培训计划，利用翻转课堂的形式，在ET治疗带教老师的指导下，针对培训内容提前熟读教材，查阅大量相关文献，科学合理的制作PPT，充分准备，奠定了每一位伤口联络员扎实的理论知识基础，通过对比每一次培训前后理论知识考核成绩 (P<0.0001)，差异有统计学意义。同时，伤口联络员接受培训后，运用所学的理论知识对存在各种伤口造口的患者进行护理，第一时间将患者伤口图片和处理措施上传内科伤口护士QQ群，ET治疗带教老师对处理措施指正和点评，并且针对特殊案例组织所有伤口联络员床边查房和大型疑难伤口案例查房，培训形式多样性，使伤口联络员在实践处置过程中不断再学习，培养标准化护理思维方式，按照护理流程即（评估-处置-再评估）工作，充分运用沟通技巧，激发了大家的学习热情和主动性，一定程度上提高了护士的专业素养,通过对比联络员培训前后培训能力自评量表比较，P<0.0001，差异有统计学意义。因此培训者培训模式对护士自身能力的培养和提高创造了良好条件。同时，通过一系列的培训，为护理队伍培育了师资种子，一批“专业化”的教学组长、小组长脱颖而出，为医院培养高素质的护理人才奠定了良好基础^[11]

3.2 培训模式丰富内科护士知识结构，为全面的解决患者痛苦，预防并发症提供有力的科学依据

我院为华中地区大型综合性三甲医院，以收治疑难杂症和急危重症患者为主。在内科护士的日常工作中，每天会护理大量的慢性、危重患者，疾病导致的各种皮肤问题会在每一个专科患者身上表现，然而内科护士由于专业知识结构的限制，教科书中陈旧的皮肤护理观念，很难合理全面的对患者进行皮肤风险问题的评估，尤其是当收治存在慢性伤口的患者，怎样判断伤口，怎样处理伤口，怎样观察效果，各种新型敷料怎样合理的运用，怎样运用沟通技巧规避伤口护理过程中的风险，都存在很大的问题。吴玲等

^[12]发现护理人员在学校接受基础教育过程中未曾接受过伤口护理的专门课程教育，因此面对复杂伤口常有力不从心之感，在临床护理中对伤口造口护理不能提供正确方案，面对新的护理产品不断涌现，对其认识和运用缺乏准确性。

因此，对内科护士进行伤口造口知识的培训至关重要，内科伤口小组对各病区伤口联络员提出培训要求，制定伤口二级培训目标和全科护士伤口造口知识考核要求，伤口联络员根据各病区疾病特点，利用工作业余时间对病区护士进行理论知识的二级培训，通过对比各病区各层级护理人员二级培训前后专业理论知识考核成绩， (P<0.0001)，差异有统计学意义。在对伤口的实际处理过程中，考虑到伤口本身的复杂性、差异性，以及其结果的难预测性和患者日益增加的个性化需求，使伤口护理存在难以避免的风险。因此对普通护士不做硬性要求，操作过程中伤口联络员带领科室护士共同完成，使各层级护士对伤口造口处理中伤口的评估测量、敷料的实际应用、处理依据、和患者及家属的沟通技巧、伤口文字记录等理论知识有了更直观的认识和了解。培训者培训模式对内科护士进行伤口造口理论与实践知识的培训，丰富了内科护士知识结构，为全面的解决患者痛苦，预防并发症提供有力的科学依据，避免患者承受不必要的精神和肉体及金钱的损失。

综上所述，运用培训者培训模式可以一定程度的节约医院培训成本，提高伤口小组联络员伤口护理专业技能，使其具备培训能力，运用所学对病区所有护士进行伤口造口知识二级培训，丰富了内科护士专业知识结构，为预防患者压力性损伤，处理患者伤口造口问题奠定了一定的理论与实践的基础。但是伤口护理的专业性强，知识更新快，需要不断学习伤口护理领域的研究进展，运用循证依据处理问题，才能避免各种风险。因此怎样加大培训力度，制定更严密的质量控制指标，使培训和质控形成更加紧密的环节，环环相扣，怎样培养伤口联络员有发现问题的敏锐触觉，使培训更科学更严谨将是下一步研究的课题

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作者简介

作者：娄雪娇，女，华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫科 护士长

通信作者：黄菊九，女,华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与重症医学科 伤口造口师