布鲁菌病 17例误诊原因分析

布鲁菌病 17例误诊原因分析

欧阳雁 ,彭凤玲，刘秋红，杨麟 *

云南昆钢医院医院，云南安宁 650302 *普洱市人民医院

【摘要】 目的 提高布鲁菌病的诊断能力，减少首诊误诊的发生。方法 对从2015年2月至2017年2月经血培养确诊17例布鲁菌病住院患者的临床资料进行了研究。结果 该组病例中12误诊为椎间盘突出伴有神经根病变，2例误诊为椎间盘突出伴有神经根病变及右侧髋关节滑膜炎，5例误诊为椎间盘感染，1例误诊为睾丸炎，1例误诊为上呼吸道感染，1例误诊为腰椎结核，经血培养确诊布鲁菌病;加强对全员医师的培训，提高对该病的认识，对于原因不明的发热或疗效不佳时，应详细追问流行病学史，对即使无明确接触史的患者，也不应该放弃布鲁菌病的可能，高度怀疑布鲁菌病时应及时请感染性疾病科医师会诊。结论 布鲁菌病临床表现复杂多样,容易误诊。应注意询问患者有无发热，有无牛羊猪接触史，并完善影像学检查、布鲁氏菌血清凝集试验和血培养检查，避免误诊和漏诊。

【关键词】布鲁菌病；误诊；椎间盘移位；发热；腰腿痛

Clinical Analysis of Misdiagnosis of 17 Cases of Brucellosi

Ou Yangyan, Peng Fengling, Liu Qiuhong,Yang lin*

(Yun Nan Kungang Hospital,Anning,Yunnan 650302,China*Puer people’Hospital)

［Abstract］Objectives: Develop better diagnostic ability of brucellosis. Reduce misdiagnosis rate from first visit. Methods: Study the clinical data of 17 cases from brucellosis which diagnosed by hemoculture during February 2015 to February 2017. Results: The misdiagnosis happened during first visit were totally occurred in non infectious department. 12 of the cases were misdiagnosed as intervertebral disc herniation with nerve root lesions; 2 cases were misdiagnosed as intervertebral disc herniation with nerve root lesions and right hip synovitis; 5 cases were misdiagnosed as intervertebral disc infection; 1 case was misdiagnosed as orchitis; 1 case was misdiagnosed as upper respiratory tract infection and 1 case was misdiagnosed to lumbar vertebrae thus later confirmed brucellosis by hemoculture. We should strengthen the training of all doctors and improve the understanding of the disease. For the fever of unknown causes or the poor curative effect, we should ask the history of epidemiology in detail. Even if the patient without definite contact history, the possibility of brucellosis should not be given up, and when brucellosis is highly suspected, the doctor should be asked to consult with the infectious disease doctor. Conclusion: The clinical manifestations of brucellosis were complex and perse, so it was easy to misdiagnose. Doctors should emphasize the diagnoses in details of whether patients have a fever, the history of exposure to cattle, sheep and pigs; consummate imaging examination, Brucella sera agglutination test and hemoculture examination. ［

Keywords］ Brucellosis, misdiagnosis, intervertebral disc displacement, fever, lumbago and leg pain.

布鲁菌病(brucellosis)是由布鲁杆菌引起的动物源性传染病，临床上以长期发热、多汗、关节痛、肝脾及淋巴结肿大为特点，病情轻重差异很大^[1]。容易误诊。非典型病例诊断更加困难。

1 临床资料

1. 1 一般资料 对从2015年2月至2017年2月收治误诊的布鲁菌病17例进行了研究，其中男15例，女2例，年龄34～58岁，平均年龄(51.71±7.20)岁。流行病学资料：16例来自农村，1例为城市居民, 进食未煮熟的畜肉。15例有明确接触史，占88.2％ ，分别为养羊13例，宰杀、运输及贩卖家畜者2例。纳入标准：1.经血培养确诊为布鲁氏菌病的病例。 2.非误诊的布鲁氏菌病病例不纳入。

1.2 临床症状和体征 17例患者均有发热，体温38．0～39.6℃，平均38.8℃，均为不规则热。畏寒17例，乏力17例，腰腿痛15例(其中脊柱炎合并腰椎脓肿5例，2例合并右侧髋关节疼痛)，纳差10例，肝脏、脾脏肿大4例，多汗5例，消瘦17例，阴囊肿大1例。15例产生持续性腰痛、下背痛，局部压痛、叩击痛，并伴有肌肉痉挛，致使脊柱活动受到限制，一般保持固定姿势； 2例右侧髋关节压痛并有活动受限；1例睾丸肿大并有压痛。

1.3 实验室检查 血常规白细胞计数正常14例，白细胞计数升高3例；C反应蛋白升高9例，降钙素原升高10例；肝功升高3例，ESR增快10例，11例血液细菌培养为马耳他布鲁菌，6例为羊种布鲁菌。

1.4 影像学资料 腰椎MRI示椎体骨质破坏、椎旁软组织肿胀5例，椎体上下缘骨质信号异常5例，腰椎间盘突出16例，右侧髋关节腔关节囊积液2例。B超示左侧附睾、睾丸肿大、鞘膜腔积液1例。

1.5 检测方法 Bact /Alert 3D 全自动血培养仪( 法国生物梅里埃公司)需氧培养6 d 和7 d 报细菌生长，厌氧培养至一周均未检出细菌。取培养液涂片行革兰染色，镜检可见革兰阴性细小球杆菌，呈细沙样。取培养液接种血琼脂和中国蓝平板( 英国Oxoid 公司) ，培养48 h 后血琼脂平板上形成灰色半透明圆形不溶血小菌落，中国蓝平板上未生长。氧化酶试验阳性。经Vitek 2 全自动细菌鉴定仪及配套GN 卡鉴定为马尔他布鲁菌，鉴定准确率99%。生化反应结果阳性的有触酶、氧化酶、葡萄糖、尿素和硝酸盐还原试验，阴性的有半乳糖、阿拉伯糖、精氨酸脱羧酶和H2 S。分离出马尔他布鲁菌后，随即采集静脉血，分离血清送大理地方病研究所进行血清布鲁菌抗体检测，结果布鲁菌虎红玻片凝集试验阳性，试管凝集试验滴度为1∶ 100( 2 + )或病程一年以上滴度1：50( 2 + )及以上。

1.6 诊断及临床分期 符合《2012年 布鲁氏菌病诊疗指南》，按发病时间分为急性期布鲁菌病感染（小于1年）2例，慢性感染(大于1年)15例。

1.7 误诊及确诊情况 首诊于脊柱外科1例、疼痛科14例、呼吸科和泌尿外科各1例。该组病例中7例误诊为椎间盘突出伴有神经根病变，其中4例行椎间盘消融术，2例误诊为椎间盘突出伴有神经根病变及右侧髋关节滑膜炎，5例误诊为椎间盘突出伴有神经根病变及椎间盘感染，1例误诊为睾丸炎，1例误诊为上呼吸道感染，1例误诊为腰椎结核，经抗感染治疗无效，继续发热，经血培养确定布鲁杆菌感染。

1.8 治疗与转归　15例患者使用多西环素（１００ｍｇ，２次／ｄ）联合利福平（６００～９００ｍｇ／ｄ）治疗６周；2例行右侧髋关节腔关节囊积液穿刺，同时予以多西环素（１００ｍｇ，２次／ｄ）联合利福平（６００～９００ｍｇ／ｄ）治疗６周；同时联和保肝药，未出现药物不良反应，全部临床治愈。2例患者治愈后继续从事养羊职业，分别于半年后及一年后再次诊断为布鲁菌病，予以多西环素（１００ｍｇ，２次／ｄ）联合利福平（６００～９００ｍｇ／ｄ）治疗６周后治愈。

2 讨论

2. 1 流行病学特点 带菌的羊、牛及猪等家畜为本病常见传染源。人经皮肤、黏膜、消化道、呼吸道等易被感染。近年来经消化道传染有逐年增加的趋势，而且该种传染方式比接触家畜致病者症状轻且不典型，类似感冒，更易误诊。

2.2 临床特点 布鲁氏菌病是由各型布氏杆菌引起的人畜共患的全身传染及变态反应性疾病。发热为本病主要临床症状，近年来典型的波浪热已不多见，替代为持续性高热、弛张热、不规则热或长期低热。布鲁菌病的实质是致病菌随单核巨噬细胞扩散至全身组织，不能完全清除，成为反复发作的菌血症、毒血症。本病病理变化广泛，受损组织可累及骨、关节、肝脾、生殖系统等，出现相应的临床症状，形成的肉芽肿进一步发生纤维化，最后造成组织器官硬化。随着病程延续，机体免疫力增强，增生硬化性改变越来越明显，部分破坏灶被增生硬化的新生骨所替代。病理损害和免疫保护往往交织在布病的全过程中，并表现出一过性、可逆性和复发性。以修复为主，破坏修复共存，并交替进行才是慢性布病的主要病理特征

^［2］。因此，慢性期常有骶髂关节和脊柱病变，脊柱病变多见于腰椎，难以治愈 ^［3］。

2.3 布鲁菌病诊断标准（1）有流行病学接触史。（2）临床症状和体征排除其他疑似疾病。（3）实验室检查：试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡具备（1）（2）和（3）项中任何一项阳性和（或）分离到布鲁氏菌者即可确诊。

2.4 布鲁菌病鉴别诊断 腰椎间盘伴有神经根病变常有腰部外伤史，或者从事长期坐立的特殊职业史，临床症状是腰痛和放射性下肢痛，直腿抬高实验常常阳性，行腰椎CT或者MRI检查可见椎间盘突出、神经根受压及硬膜囊受压的表现，无骨质破坏，无畏寒、发热。布鲁杆菌脊柱炎有发热、乏力、腰背部疼痛，局部棘突压痛，椎旁叩击痛，腰部活动受限等症状，布鲁氏菌脊柱炎和髋关节炎症，MRI可早期发现病变骨及其周围软组织信号异常，椎间隙狭窄，椎体小范围破坏及周围骨质硬化为主，椎旁脓肿量少，与腰大肌分界清晰，椎体无塌陷^［4］。布鲁菌病CT表现：①骨破环。②椎间盘改变：椎间盘破坏。③椎旁软组织肿块。④腰大肌脓肿。⑤骨膜改变。⑥韧带改变：一般可表现为前韧带、棘间韧带发生钙化^［5］ 。结核以椎体和椎间盘破坏为主，破坏灶内见多发不规则小死骨，骨质增生不明显，破坏灶常累及椎体一部分或大部分^［6］_；椎旁脓肿和骨质疏松常见^{［7 ］}。布鲁氏菌感染致脊柱炎有较为特征的影像学表现，对于侵及椎体的早期病变，MRI检出率优于CT。

2.5 治疗 高热患者进行物理降温，抗病原菌治疗方法利福平600 ～ 900 mg /d 加多西环素200 mg /d 顿服，6周为一个疗程。中毒症状明显者在上述治疗基础上给予糖皮质激素应用，症状好转后逐渐停用。

3. 误诊原因分析

3.1 与疾病本身的复杂性有关之外，与临床医师，尤其是非传染病科医师对本病认识不足、未能详细询问病史，因为病程长，大多数患者已经耐受，未感发热；未行相关性辅助检查，未重视非特异性症状发热、乏力、多汗等症状也有关。

将17例误诊病例相关实验室检查值：白细胞、血沉、降钙素原、谷丙转氨酶及C-反应蛋白进行Kolmogorov-Smirnova正态性检验，结果不符合正常分布（P﹤0.001），故采用中位数及百分位数描述相关实验室指标。见表1

将17例误诊病例相关实验室指标按照正常、异常进行分组，比较误诊病例在实验室指标不同分组间的差异。经x2检验，实验室指标中血沉在分组中差异有统计学意义（P=0.041），白细胞、降钙素原、谷丙转氨酶及C-反应蛋白各指标在分组中差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表2.

血沉作为很多疾病的重要辅助检查指标之一，其结果受影响因素较多^[8－10]，不同生理、病理、甚至采血时间不同，血沉值均会有改变，其敏感性高而特异性低^［10］的特点，在临床工作中常需要联合其它相关检查指标对疾病进行综合判断。本次血沉值在正常和异常分组中差异具有统计学意义（P=0.041），多考虑样本量较小所致，血沉值正常与否与“布鲁氏菌”疾病的误诊关系不大。本组病例白细胞计数升高3例(3例均合并咽炎)，C反应蛋白升高9例，降钙素原升高10例，肝功升高3例，ESR增快10例，考虑为致病菌随单核巨噬细胞扩散至全身组织，反复发作的菌血症、毒血症所致。慢性布鲁菌病的骨关节疼痛是由于布鲁菌、布鲁菌代谢产物及内毒素不断进入血流，反复刺激使其敏感性增高，发生变态反应性改变，形成肉芽肿、纤维组织增生的慢性炎性病变^［11］。

3.2. 流行病学改变 （1）目前布鲁菌病流行范围由牧区向非牧区转移^［12］。（2）本病职业特点已不明显，各人群均可受感染，没有明确流行病学证据也可发病。

3.3 对畏寒、发热、乏力等非特异性症状及多器官功能损害未引起重视。骨关节病变复杂多样，无特异性改变。

3.4 防范误诊措施 临床上，对于原因不明的发热、腰腿痛、关节痛或疗效不佳时，应详细追问流行病学史，询问牛羊猪接触史以及加工不充分牛羊猪肉食用史，对即使无明确接触史的患者，也不应该放弃布鲁菌病的可能，高度怀疑布鲁病时应及时采血做布鲁菌血清学试验和血培养，注明患者的临床症状和体征及拟诊疾病，或直接与细菌室联系，以减少临床误诊误治。重视病史采集、拓展诊断思维，注重基础检测、全面分析病情，及时请感染科医师会诊也是减少布鲁菌病误诊误治的有效途径。熟悉布氏杆菌病的流行病学特点和脊柱炎的影像学改变， 对该病的早期诊断和治疗具有重要的意义^［13］。骨关节症状是慢性布鲁菌病最常见的临床表现，也是部分布鲁菌病患者最突出的表现。以骨关节系统受累为突出表现的布鲁氏菌病容易误诊为腰椎间盘突出伴有神经根病变，应注意鉴别。

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