高频重复经颅磁刺激对脑梗死恢复期患者上肢功能恢复的影响

高频重复经颅磁刺激对脑梗死恢复期患者上肢功能恢复的影响

温伟锋，莫昊风，廖秋霞，何燕玲，冯重睿

广东三九脑科医院 广州 510510

摘要：目的：比较不同参数重复经颅磁刺激对脑梗死恢复期患者上肢功能恢复的影响。方法：将进入课题研究的20例患者按随机数字表随机分为5Hz组，10Hz组，每组10例，在常规药物治疗和康复训练的基础上，分别对患侧大脑M1区进行不同参数下的rTMS治疗，连续治疗15天，并于第一次治疗前和治疗15天后对各组进行疗效评定，评定采用上肢Fugl-Meyer评分。结果：两组患者的上肢Fugl-Meyer评分均有所提高，10HZ组和5HZ组比较有显著性意义(P<0.05)。结论：5HZ、10HZ重复经颅磁刺激作用于患者患侧大脑半球M1区均能提高患侧脑区运动皮质的兴奋性，有助于脑梗死恢复期患者上肢功能的恢复，且10HZ比5HZ的经颅磁刺激更能改善患者功能。

关键词：高频；重复经颅磁刺激；脑梗死恢复期；上肢功能。

脑梗死是我国常见的脑部疾病，具有极高的致残率，随着医疗技术的提高，仍有55%-75%的脑卒中患者遗留上肢运动功能障碍^[1-2], 严重影响患者生活质量，给家庭带来沉重负担。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无痛、无创的刺激方法，它通过利用瞬变的磁场作用于大脑皮层，从而产生感应电流来改变皮层神经细胞的动作电位，影响脑内代谢和神经活动。近年来，rTMS技术已逐渐成为脑卒中后上肢功能恢复的一种重要的治疗方法^[3]。本研究旨在研究患侧大脑半球M1区rTMS的高频刺激对脑梗死恢复期上肢功能康复的影响。

1.资料与方法。

1.1 病例资料

选取2017年5月-2019年8月间广东三九脑科医院住院部的脑梗死患者20例。

1.1.1 纳入标准：①符合《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》的脑梗死诊断标准；②初次、单侧发病；③生命体征稳定，意识清晰；④患侧上肢Brunnstrom评定：Ⅱ-Ⅳ期；⑤年龄18-65岁；⑥病程1-3月以内；⑦入选者本人知情同意。

1.1.2 排除标准：①有癫痫病史、使用致痫药物及一级亲属中有特发性癫痫病史；②心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭者；③严重认知及交流障碍而不能配合者；④戴有起搏器、颅内有金属植入物，或有颅骨缺陷者；⑤主要运动皮质区直接损伤者；⑥妊娠期妇女。

1.1.3 一般资料：20例患者按照随机数字表分为5HZ组、10HZ组，每组10人，两组患者性别、年龄及病程等一般临床资料经统计学分析比较，无显著性差异（P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法。

两组患者均给予常规药物治疗和康复训练，同时对患侧大脑M1区进行不同参数的rTMS，磁刺激器为北京共同医疗公司的俄罗斯YD-MT 100型经颅磁刺激器型经颅磁刺激仪，“8”形线圈。施加刺激时，使线圈与颅骨表面相切，寻找可引发患侧肢体拇短展肌最大运动诱发电位（motor evoked potential, MEP）波幅的位置，即“运动热点”^[4],确定为刺激靶点，将线圈中心点放置于该点上，手柄垂直于枕侧，两组患者刺激强度均为80%MT，重复30个序列，脉冲总数1500个，其中5Hz组，刺激频率为5HZ，每个序列刺激持续时间10s；10Hz组，刺激频率为10HZ，每个序列刺激持续时间为5s。

5Hz组与10Hz组治疗时间均为15分钟/次，两组患者治疗均为1次/天，连续治疗15天。

1.3 评定方法

治疗前、治疗15天后，分别评定每组患者偏瘫上肢功能和患侧脑区的神经电生理学指标，前后评估由同一位评估治疗师负责，具体方法如下。

1.3.1上肢Fugl-Meyer评分^[5]：上肢运动功能部分包括反射、肩、肘、腕、手等9大项，33个小项，分级为3级（0—2分）,总积分为66分。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0统计软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者治疗前后FMA评分差异无显著性意义（P0.05）。经15天治疗后，两组患者上肢FMA评分均较治疗前明显提高（P0.05)，10HZ组较5HZ组比较有显著性意义(P<0.05)，见表1

表1 三组患者治疗前后FMA评分变化比较（x±s，分）

4.5 讨论

目前大多数研究都是将患侧大脑半球高频刺激与健侧大脑半球低频刺激作为对比，这种研究其本质是探索脑卒中后rTMS在改善运动功能上的最佳刺激靶点^[6]，然而，这些研究均忽略了刺激参数在疗效上的影响，而现今大多数研究都关注在低频刺激的参数选择，而对于高频在患侧大脑半球上的治疗作用探索较少，且rTMS的刺激参数较多，目前国际上尚无统一标准。

本研究通过设计不同的参数，对比5HZ、10HZ的rTMS在脑梗死恢复期患者上肢功能上的影响，结果发现两组患者均能提高患者的运动功能，证明了通过高频刺激兴奋患侧脑M1对改善运动功能是确切有效的。从结果上看10HZ组较5HZ组疗效更好，评分有统计学意义（P＜0.05），初步表明10HZ的rTMS在疗效上更好。因为神经康复的核心是神经功能的重塑，普遍认为TMS的作用机制是影响神经系统对信息的处理过程，包括神经元的突触兴奋、突触抑制和突触的可塑性，突触的可塑性与神经系统的发育、成熟、修复、学习、记忆等重要脑功能密切相关。在高rTMS刺激下可诱导突触传递功能的长时程增强（LTP）这是突触功能可塑性的重要表现形式。患者发生脑梗死后会造成皮质兴奋性的改变，影响大脑两半球初级运动区间经胼胝体的抑制通路的平衡，经颅磁刺激这种高频刺激既可对损伤侧大脑兴奋性产生易化作用，同时可以通过半球间相互抑制来抑制健侧M1区兴奋性^[7]，又能通过长时程效应促进患者大脑突触重塑，从而促进脑梗死患者运动功能的恢复。此外，rTMS可对脑内血流动力学产生影响，低频rTMS可在短期内影响脑血流量，表现为刺激的同侧大脑中动脉脑血流量减少，同时对侧脑血流量增加。而高频rTMS可以使急性缺血性脑梗死刺激侧和刺激对侧大脑中动脉血流速度增加。因此根据本研究的结果表明10HZ的rTMS可能更容易引起突触的重塑和改变大脑皮层的兴奋性。

本研究只是初步探索了不同高频重复经颅磁刺激对脑梗死恢复期患者上肢功能恢复的影响。结果显示高频rTMS的疗效是肯定的，且10HZ的疗效更好，此研究也初步证明不同参数对经颅磁刺激的疗效是有影响的，因此探索出一种适合脑梗死恢复期患者的治疗参数对提高疗效是很有必要的。

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