浅析“幸存者偏差”理论对煤矿安全管理的启示

蒋楠洋

神华北电胜利能源有限公司 内蒙古锡林浩特 026000

摘要：安全管理是煤矿企业发展的重中之重，安全数据统计分析能够让企业有效规避风险，做出准确的管理指令，防止事故发生。本文基于“幸存者偏差”理论，结合真实发生的实例分析，总结出安全数据统计不能忽略掉关键信息，必须筛选剔除无效信息，客观全面的对安全生产态势进行准确研判，推动煤矿企业安全发展。

关键字：煤矿企业 安全管理 统计分析

The Enlightenment of "Survivor deviation" theory to coal mine safety management

Jiang Nanyang

（Shenhua Beidian Shengli Energy Co., Ltd., Xilinhot 026000, China）

Abstract: Safety management is the top priority in the development of coal mining,Statistical analysis of security data can enable enterprises to effectively avoid risks, make accurate management instructions,prevent accidents.This paper is based on the theory of survivor bias,combined with real case analysis,conclude that security statistics cannot ignore critical information,invalid information must be filtered out,the objective comprehensive carries on the accurate research and judgment to the safe production situation,promote the safety development of coal enterprises.

0引言

“幸存者偏差”理论是一种逻辑谬误，该理论源于第二次世界大战期间的真实案例，由著名数学家亚伯拉罕沃德教授提出。该理论认为，在统计一组数据时，取得样本信息的渠道仅来自于幸存者时（局部样本），统计结论可能会存在与实际情况产生不同的偏差。在当今的煤矿企业安全管理中，统计学被频繁应用，通过安全数据的统计分析，摸索总结安全管理规律，有针对性的提前制定安全管理措施，能够有效预防安全生产事故的发生。但是，当参与统计的安全数据信息中忽略了被筛选掉的关键信息，安全管理措施将缺乏准确性和普遍适用性，一方面浪费安全管理资源，另一方面不能有效提升安全管理水平。

1“幸存者偏差”的理论由来

在1943年10月的欧洲西线战场上，盟军的B17重型轰战机群在执行任务时损失惨重，参战轰炸机战损率达到惊人的25%，找到一种有效的提升轰炸机防御力的办法迫在眉睫，盟军的统计研究小组(WRG)使用统计学观点对参战轰炸机进行取证分析，他们发现在所有执行完任务返航的飞机上，被打到的弹孔主要集中在机身两侧的机翼和尾翼部分。因此研究小组提议，在飞机上述位置下方增加装甲，可以提高飞机的防御能力。这一建议被沃德否定，他连续撰写8篇研究报告，指出参与调查分析的飞机都是从战场上成功飞回来的“幸存者”，它们机身上的弹孔对于飞机来说算不上致命，分析研究被击毁的飞机着弹点才是重点，所以飞机的驾驶舱、引擎和燃油系统才是真正需要加装防护的部位。

2“幸存者偏差”理论对煤矿安全管理的启示

在煤矿安全管理过程中，最明显的例子就是依照片面的管理经验盖棺定论或者取得数据的渠道较为狭窄得出错误的管理定论。由此，根据有问题偏差的信息，管理人员就得出与实际情况截然不同的结论，最终会导致安全事故发生。管理人员应该明白：安全事故不会因为你的愿望而照顾或者偏袒你的下属。

如何应对呢？最明显的办法当然是让“受到伤害的人或设备”说话。详细全面客观的数据纪录和还原事发前后的真实场景都是应对“幸存者偏差”的良方。所谓“兼听则明”便是这个道理，抛掉对个案的偏执，全面系统的了解才能克服这个偏差。

2.1安全管理不能忽略“沉默”的信息

实例描述：某煤矿因突发状况计划在夜间实施设备大修理项目，事前召开维修方案评审会议，部分领导担心夜间作业受光照条件、人员工作状态影响，可能会导致安全事故发生。该矿安全管理部门提交报告称，对本矿七年内23次夜间维修作业案例进行统计分析，从未发生人员伤亡、设备损坏等安全事故，认为维修方案中安全措施满足要求，施工方案得到批准。施工当晚正值矿党委书记值班，书记对维修作业现场进行跟踪查验，发现维修结束后，两名作业人员受轻伤，一台起重设备损坏。书记走访询问现场作业人员，被告知之前的夜间维修也出现过人员受伤、设备损坏的安全事故发生，维修部门负责人立即将伤者送至医疗并安排调休和工资补贴，员工满足于休假和额外的工资奖励，并未上报。矿级安全管理人员仅依照管理制度要求对维修现场做定时安全抽查，抽查过程中没有发现有人员受伤、设备损坏问题，故得出夜间维修作业安全无事故的错误调查报告。

安全生产数据的统计是为了找到事故发生的规律，吸取经验教训，全面制定预防和控制措施。但是，忽略掉安全生产“沉默”信息，就会得到失真或截然相反的安全结论，反而误导了企业决策的制定。安全生产是伴随全天候、全时段、全过程、全员参与的，得出中夜班检修作业安全性高于白班，这是一种非常明显的数据收集不全，漏掉了“沉默者”的关键信息。究其根本，在于基层安全管理人员采取对大家都有利的处置方式有意瞒报事故发生，以免受到处罚；安全管理部门没有详细核对事故信息，也缺乏对中夜班作业过程监督管理，进而得出错误结论。针对上述两点原因分析，煤矿企业安全生产管理工作决不能出现盲区或死角，安全管理人员必须深入基层检查验证，不能挑日子、分时段进行安全检查。各级管理人员要齐抓共管、群策群力，将责任落实、制度建立、监督机制执行等管理工作真正落实到生产一线，才能有效防止事故发生，牢牢坚守住安全“底线”，生命的“红线”。

2.2安全管理应当筛选掉“无效”的信息

实例描述：某煤矿仓储系统中，在煤仓上设置两台平行排列的供煤刮板机，其中一条经常出现异常磨损、断链、液力耦合器漏液分离等故障，生产、检修部门一致认为是设备设计、选型存在问题，不满足安全生产要求。经设备生产厂家人员与矿安全管理人员长期蹲点检查设备运行状态后，发现在四个运行班组中，刮板机出现故障始终在其中两个班组的当班期间，调取事发现场监控画面发现，由于正常运行的刮板机一侧仓下给煤机处于维修、故障停用状态，上述两个班组岗位人员为避免发生灌仓料位倾斜和节省岗位设备点检时间，人为调整两台刮板机的运量，造成一台刮板机始终处于超负荷运行状态，是刮板机频繁发生故障的真正原因。

安全管理人员在日常工作开展过程中应该练就出“透过现象看本质”的技能，尤其要体现在事故事件的调查分析中。基层生产单位出于自我保护意识的本能驱使，往往在事故调查中提供许多“无效”信息，避重就轻，将事故责任推向设备、工艺等非根本原因，从而忽视了事故发生主要在管理、关键在人的本质原因。企业的安全生产工作，需要管理人员拥有自我纠错、自我改进的勇气和决心，不断吸取和总结经验教训，发生小错误要亡羊补牢，跟进调整管理措施，才能避免大错酿成。

2.3过分强调和树立典型管理做法，缺少普遍适用性，害己又害人

实例描述：某煤矿的一个运行班组在一年内未发生任何安全生产事故，班组员工无“三违”行为发生，被矿领导评为该矿明星班组，班组长被要求提炼班组管理经验并大肆渲染、宣传，每天忙于做汇报、开座谈，其它班组跟风学习，纷纷改变本班组岗位设置、重点设备管理方法和班组管理模式。一段时间后，明星班组令人惊讶的发生了严重的安全生产事故，部分推广了管理经验的班组也问题频发、班组内部矛盾不断。最终的结果是明星班组长黯然离职，推广班组典型经验从此闭口不谈。

基层生产班组最重要的是稳定，安全管理推树典型必须慎重，因为短期内没有问题发生是存在一定的偶然性，它只可能是特殊时期、特定环境下的产物，只是“幸存者偏差”理论中阶段性的幸运儿，还需要经得起时间的考验和推敲，不能盲目夸大。每个独立的班组都会摸索出最适合自己的管理方法，判定一个班组是否在安全管理上确实素质过硬，需要较长时间的观察和验证，深刻挖掘班组安全管理内涵和文化传统，批判性的向其它班组推广借鉴，这样才能起到优势互报和头雁效应。急功近利的推先树优往往会恰得其反，让其它班组丧失信心或采取错误的管理措施，从而误人误己。

3结论

煤矿安全管理工作伴随企业发展全过程，一般来说，煤矿决策层管理人员只会关注到结果本身，但对于结果产生的过程却很少注意到。在安全生产过程中，各级安全管理人员分析问题所依赖的信息不能全部来自“显著信息”或大家一致认为的“偏差信息”，不管管理人员的主观愿望如何美好，在客观规律面前他们都是等同的。所以，安全管理人员一定要养成透过现象看本质的技能和找到“沉默的信息”的本领，让安全结论真正反映出生产一线的实际情况，进而为煤矿企业决策层管理人员提供促进安全管理措施的有效依据，付诸于安全生产实际，切实提高煤矿安全生产水平，推动企业安全发展。

参考文献

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作者简介：蒋楠洋（1986- ），男，内蒙古鄂尔多斯人，2009年毕业于长春理工大学自动化专业，工学学士学位，现任神华北电胜利能源有限公司安全四级专业师。

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