1例危重症新型冠状病毒感染肺炎患者护理体会

1例危重症新型冠状病毒感染肺炎患者护理体会

刘伶俐 赵丽 刘伯飞 李英

宁夏回族自治区第四人民医院 750021

新型冠状病毒是由病毒性感染引起的疾病,感染者表现为头痛、咳嗽、咽部疼痛、发烧、气短、腹泻等感冒症状到危重症肺部感染等不同临床症状^[1].2019年12月,在武汉地区发现的新型冠状病毒,世界卫生组织将其命名为“2019新型冠状病毒”(2019ＧnCoV )^[2]。随着疫情的蔓延,全国各个地区及境外多地区目前相继确诊此类病毒患者。面对新冠病毒引起的突发疫情,我院作为新型冠状病毒肺炎患者定点收治医院,第一时间快速行动,制定了一系列切实可行的疫情防控策略,保证了护理工作顺利开展,现将我院一例危重症患者护理个案分享。

关键词：新型冠状病毒肺炎 重症 个案护理

1.病例介绍

患者，女，69岁，主因“咳嗽咳痰5天伴发热3天”于2020-02-10以“新冠肺炎”，由门诊收入我院。患者入院给予经鼻高流量吸氧。患者5天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰，到某医院就诊，行肺部CT检查提示炎症改变后给予隔离治疗，治疗第二天出现发热，无寒战，无畏寒，无咽痛，无腹泻，最高体温38摄氏度，对症治疗，体温可将至正常。3天前行咽拭子检查，回报新型冠状病毒阳性。患者近期饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显改变。既往患有高血压病史20年，患有冠心病20年，患有慢性胃炎10年。1月23日到湖滨早市购买年货，期间再无与外人接触史。无过敏史。体温:36.6℃ 脉搏:104次/分 呼吸:30次/分 血压:118/69mmHg 神志清晰，发育正常，营养中等，精神良好，对答切题。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽喉无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗, 两肺未闻及干、湿性啰音。患者于2月26日，病情危重，神志清楚，精神差，问答尚切题，仍感胸闷、气短明显，间断咳嗽，间断发热，最高体温38.0℃，夜间睡眠差，给予留置导尿。持续无创呼吸机辅助通气治疗（支持压力11cmH2O、PEEP/CPAP6cmH2O、氧浓度65%），氧饱和度维持在90%-98%，心电监测：HR 114次/分，R 35次/分，BP 135/76mmHg，SPO2 93%。查体：口唇略发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显阳性体征，双下肢无水肿。B型钠尿肽(BNP）测定：433.2pg/ml。血气分析：pH7.40，PCO₂58mmHg，PO₂51mmHg，HCO3-35.900mmol/L，Lac2.300mmol/L。降钙素原检测：谷丙转氨酶39.6U/L，谷草转氨酶40.1U/L，碱性磷酸酶154.5U/L，谷氨酰氨转移酶136.1U/L，总胆红素32.5umol/L，直接胆红素9.7umol/L，间接胆红素22.8umol/L，白蛋白37.5g/L，乳酸脱氢酶406.2U/L，肌酸激酶19.9U/L，肌酸酶同功酶12.3U/L，a-羟丁酸258.1U/L，葡萄糖7.03mmol/L，尿素9.01mmol/L，钾3.98mmol/L，钠135.11mmol/L，氯95.04mmol/L，肌红蛋白0.25ng/ml，超敏肌钙蛋白0.1060ng/ml，C-反应蛋白55.26mg/L，胆碱酯酶4.39KU/L。血常规：白细胞数14.29×10^9/L，淋巴细胞绝对值0.41×10^9/L，中性粒细胞百分比93.7%，血红蛋白浓度110g/L，血小板数目179×10^9/L。凝血七项：纤维蛋白原2.200g/L，纤维蛋白原降解产物60.7ug/ml，D二聚体(DDU)27.40ug/ml。给予留置胃管肠内营养治疗；1月26日，拟行气管插管，使用镇静、镇痛药物，使用右美托咪定，插管成功。患者于2020年3月3日行PICC置管术，术程顺利。 于2020年3月7日做好充分拔管前准备，10:00拔出气管插管。

2.护理措施

2.1新冠肺炎重症患者病情观察：

2.1.1 监测患者气管插管后呼吸机参数、生命体征、血氧饱和度的变化，评估镇痛镇静、监测患者吸痰的（痰量、颜色、粘稠度）保持呼吸道通畅，监测患者气管插管、胃管、PICC置管、尿管、是否通畅在位。

2.1.2 评估患者平卧位及俯卧位皮肤压疮状况。

2.1.3 评估患者胃储留量、尿（量、颜色、性质）。

2.1.4 监测患者阳性检查结果。

2.1.5 监测患者用药治疗不良反应。

2.2用药护理

2.2.1 抗病毒治疗使用种类：洛匹那韦、莫西沙星(（1次0.4、1日1次静滴）)、利巴韦林(1次0.5g、1日2次静滴)、

2.2.2 抗炎治疗使用种类：头孢哌酮舒巴坦粉针剂(1次0.3g、1日2次静滴)、利奈唑胺注射液(1次0.6g、1日2次静滴)、伏立康唑粉针剂(1次0.2g、1日2次静滴)、亚胺培南粉针剂、左氧氟沙星（1次0.6g、1日1次静滴）、甲泼尼龙(1次40mg、1日1次静滴)、氢化可的松琥铂酸钠(1次50mg、1日2次静滴)。

2.2.3 治疗及补液使用种类：人血白蛋白（1次10g、1日2次静滴）、同型新鲜冰冻血浆、免疫球蛋白注射液、琥珀酰明胶、奥美拉唑、双歧三联杆菌。

2.2.4 血管活性药物、升压、降血糖、抗凝、利尿等治疗使用种类： 去甲肾上腺素（依据患者病情微量泵泵入）、多巴胺（依据患者病情微量泵泵入）、呋塞米注射液（依据患者病情微量泵泵入）、动物源胰岛素（依据患者病情微量泵泵入）、低分子肝素钠（1次5000IU皮下注射、1日2次）。

2.2.5.镇静、镇痛治疗使用种类：瑞芬太尼（依据患者病情微量泵泵入）、咪达唑仑（依据患者病情微量泵泵入）、右美托咪定（依据患者病情微量泵泵入）、芬太尼（依据患者病情微量泵泵入）、丙泊酚（依据患者病情微量泵泵入）。

3.新冠危重症护理

3.1感染防控护理：

①妥善固定导尿管，保持引流管的通畅，防止脱落，患儿在翻身时，先夹闭导尿管，防止尿液回流，造成感染，翻身后将引流袋固定在低于耻骨联合处床单侧方，②每日会阴护理 2次，分别分别用氯已定作为护理液，尿道口向外长度约 10 cm 尿管的消毒，避免尿路感染。③每周更换集尿袋，集尿袋中2/3 满时及时排空，防止逆流，保持集鸟引流装置的密闭状态，避免造成逆行感染。

3.2 ①妥善固定胃管，鼻尖处使用胶布蝶形固定。②胃管末端胃管末端胃管末端使用清洁纱布包裹，防止开口端被污染。③因我院使用胃管材质非硅胶材料，有效期14天，定期更换胃管。

3.3 ①气管插管妥善固定，采用寸带固定法，先将胶布一端固定于气管插管与牙垫上，然后用寸带上下交叉的方式将气管导管与牙垫捆绑。随后用寸带环绕牙垫与气管导管一圈后打死结，再将寸带两端分别绕至耳后固定在一次性手术帽上。②每日更换1次。

3.4 口腔护理，患者处于气管插管状态，因此丧失自我清洁口腔的能力，因机体抵抗力低，增加细菌在口腔繁殖速度，引起口腔局部溃疡、炎症、口腔异味等变化，进而导致患者消化功能减退及其它合并症的发生^[3]①采用氯已定浸泡棉球擦拭法，第一步对上压列外侧面、内侧面、咬合面进行依次擦洗，然后对下牙列外侧面、内侧面、咬合面进行依次擦洗，每天3次。之后对颊部进行弧形擦洗^[4]。禁止对患者行漱口。②给予患者口腔内喷长效抑菌剂。

3.5气道管理：建立人工气道后，气道护理管理得当，可以有效降低并发症的发生及尽早拔管^[5]。①患者仰卧位时，为防止发生误吸，抬高床头30°～60 °②患者俯卧位，采用俯卧位垫，患者俯卧位通气至少8小时，给患者受压部位压疮贴保护（下颌、前胸、前肩胛、腹部、髂前上棘、肘关节、双侧膝盖）；密切监测患者气管插管位置及通畅，按时给予患者吸痰护理。③新冠负压重症护理人员每班交接气管插管的位置并妥善固定插管管路；按时给予吸痰（使用密闭式吸痰），吸痰时应站在头部平衡的位置，给患者吸痰时，穿一次性吸痰防护用具，防止新冠肺炎患者痰液及分泌物喷射污染自己，患者吸痰应：动作轻柔、无菌操作、有效吸痰、观察患者（痰量、颜色、粘稠度）保持呼吸道通畅；呼吸机单道加热管路应每周更换 1 次，必要时及时更换，呼吸机管路冷凝水及时倾倒；冷凝水必须密闭式消毒处理；加强气道湿化；每日护士每班根据患者病情评估镇静剂的使用、尽早撤机、拔管。④气囊管理^[6]仰卧位通气根据患者机械通气压力，气囊维持压力在最小封闭压力，即20～30cmH₂O。患者行俯卧位通气在进行体位改变前应监测气囊压力，维持气囊压力在30cmH ₂ O，预防气管插管的脱出和移位。

3.6饮食护理：①给予患者温开水鼻饲每日4次。②给予患者瑞素肠内营养乳每日4瓶（每瓶200ml），胃管内以100ml/h泵入，每瓶间隔4小时，并间断给予胃肠减压。③使用加热棒加热。

3.7 新冠肺炎患者PICC置管护理^[7]：

3.7.1.冲管频率：每次静脉输液、给药、输血或血制品、输注TPN等高粘滞性药物后必须立即冲管，治疗间歇期每7天冲管1次。

3.7.2.冲管方法：使用>10ml的注射器，以脉冲方式注入生理盐水，最后正压封管。

3.7.3.更换肝素帽：7天1次。

3.7.4.更换敷料：

（1) 拆除敷料时注意从下向上，防止将导管带出体外，避免牵动导管。

（2）检查导管穿刺点有无发红、肿胀、有无渗出物。

（3）洗手，打开无菌包，戴好手套。

（4）先用酒精棉球清洁穿刺点3遍，从中心向外螺旋清洁，范围至少达到20cm直径，清洁后待干2分钟。

（5）再用碘伏棉球以同样方法消毒3遍，待干2分钟。

（6) 消毒剂待干后，贴上敷料。

（7）用脱敏胶布以蝶形交叉方式固定连接器和肝素帽。

（8)穿刺置管24小时更换第一次敷料，以后每7天更换一次，或者在敷料松动线潮湿时立即更换，发现穿穿刺点红肿应及时处理。

（9）使用无菌透明贴膜（S型或U型固定）。标明更换敷料的时间，如患者对贴膜过敏等原因，必须使用通透性更高的辅料时，请相应缩短更换辅料和消毒穿刺点的时间。

3.8心理护理：

3.7.1确诊负压重症新冠肺炎患者营造一个温馨的治疗环境，病室保持温度、湿度恒定，非治疗期间光线温和，护理人员做到四轻：走路轻、说话轻、关门轻、操作轻；调节医疗器械报警声音尽量低。

3.7.2 建立与患者和谐的护患关系，气管插管患者无法语言表达，配备专用纸笔手写表达需求内容，安慰患者内心恐惧、焦虑、悲伤心理，鼓励患者在心理上振作积极配合治疗。

4.讨论

新型冠状病毒肺炎患者建立人工气道后，极大的增加医护人员的感染机率，给予患者机械通气是ICU 患者生命常用治疗手段，患者机体氧合功能障碍时，通过医疗器械使用方法来改善患者氧合功能，促进通气恢复，延缓病变发展速度，延长患者生存期的有效方法，给予医疗诊断治疗争取更多的时间^[8] 。我院重症新冠肺炎患者采用俯卧位通气（8-12小时）的实施过程中，气管插管的护理是一项重中之重，更应加强气管插管妥善固定、气囊管理、气道管理、口腔护理及并发症预防。在新冠肺炎护理中应保证护质量，详细制定患者护理救治方案，充分了解病情，组织专业优秀重症护理团队，确保护理方案的专业性，在护理方案 实施过程中应全面普及新型冠状病毒疾病相关知识，了解突发性疫情的传播途径、预防措施，护理操作中应做到自我防护。重症新型冠状病毒肺炎患者护理过程中应遵循护理救治方案，有助于提高患者治愈率，严格遵循院感要求穿脱防护服，降低交叉感染风险，建立和谐的护患关系，安慰患者内心恐惧、焦虑、悲伤心理，提高患者积极配合治疗的态度。 综上所述，突发传染病疫情的重症患者一经诊断，应加强重症医护人员的专业团队建设，特别是制定护理方案，加强自我防护错，三分治疗，七分护理显得尤为重要。为患者后续的治疗赢得时间，保障患者生命安全。

参考文献：

[1]中国疾病预防控制中心.新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南 [EB/ OL].[2020GO1G31]ttp://military.cnr.cn/kx/20200131/t20200131-524955275. html

[2]张湘瑜,王轶娜,李艳群.新型冠状病毒感染的肺炎防控知识100问[M].湖南:中南大学出版社,2020:5G6

[3] 王魏魏.重症肺炎经口气管插管患者的口腔护理[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(36):57.

[4]牛静,王慧艳,范惠.改良版口腔护理干预应用于重症监护室经口气管插管患者中的效果分析[J].山西医药杂志,2020,49(03):327-329.

[5]周洲,杨爱平.新型冠状病毒肺炎气管插管患者的气道护理1例[J/OL].实用医学杂志:1[2020-03-06].http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1193.R.20200304.1433.002.html.

[6]蒋玉勤,蒋芝萍,吴佳敏.俯卧位通气患者气管插管20例的护理体会[J].中国乡村医药,2020,27(02):56-57.

[7]余琪,冯丽娟,沈蕾,尹世玉,刘于.应对新型冠状病毒肺炎疫情中PICC置管的应急护理管理[J/OL].护理研究:1-3[2020-03-07].http://kns.cnki.net/kcms/detail/14.1272.r.20200218.1553.004.html.

[8]李雯雯.镇静镇痛集束护理对ICU气管插管患者插管时间及谵妄的影响分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):331+334.

［基金项目］宁夏回族自治区重点研发计划科技支撑项目（课题编号2020BEG01003）

［作者单位］宁夏回族自治区第四人民医院

［作者简介］刘伶俐，护理部主任，Emial:lll801127@163.com