激素受体阳性型乳腺癌 Ki-67表达对新辅助化疗疗效的影响

激素受体阳性型乳腺癌 Ki-67表达对新辅助化疗疗效的影响

颜翔鹏 1 吕艳丽 2 穆为民 2 李毅 2

1. 北京市顺义区妇幼保健院 北京 101300

2.北京儿童医院顺义妇儿医院乳腺中心 北京101300

【摘要】目的：探讨激素受体阳性型乳腺癌组织中Ki-67抗原(简称Ki-67)表达与新辅助化疗疗效的关系，进而指导筛选对化疗敏感的个体。方法：选取我院2015年1月至2019年9月收治的102例接受NCT的激素受体阳性的乳腺癌患者作为研究对象，使用免疫组化方法检测NCT前乳腺癌患者的Ki-67表达情况，NCT结束后对手术标本采用Miller-Payne病理评价，分析Ki-67的表达与NCT疗效的关系。结果：Ki-67>30％组的乳腺癌患者新辅助化疗后pCR率(44.2％)明显高于Ki-67≤30％组患者（24.0%），差异有统计学意义（2=4.627，P= 0.031)。结论：Ki-67表达情况与激素受体阳性型乳腺癌NCT疗效相关，Ki-67>30％患者pCR率高。

【关键词】乳腺癌；激素受体阳性；新辅助化疗

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，根据《2018年全球癌症统计数据》2018年全世界有约210万女性乳腺癌新发病例，其发病率位居女性恶性肿瘤首位，严重威胁女性的生命安全。激素受体（雌激素受体和/或孕激素受体）阳性型乳腺癌是乳腺癌的主要类型，相对于激素受体阴性型乳腺癌，其预后较好，但总体对化疗不敏感。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NCT）又称术前化疗，即在实施局部治疗（如手术或放疗）前所做的化疗，是乳腺癌全身治疗的一种重要方式；NCT后病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）患者的疾病无病生存时间（disease-free survival，DFS）和总生存时间（overall survival，OS）更长，pCR 与乳腺癌患者的远期生存获益呈正相关。筛选激素受体阳性型乳腺癌中对化疗敏感的个体，对临床治疗有重要意义。本研究旨在探索激素受体阳性型乳腺癌Ki-67的表达与NCT疗效的关系，进而指导筛选对化疗敏感的个体，避免无效化疗。

1.资料与方法

1.1研究对象

选择2015年1月至2019年9月我院乳腺外科收治的接受过新辅助化疗的原发性激素受体阳性乳腺癌女性患者作为研究对象。入组标准：①年龄≥18岁；②单侧病变且乳房有临床可评价原发病灶，随访资料齐全；③原发病灶在化疗前均经空芯针穿刺活检病理证实为激素受体阳性浸润性乳腺癌；④临床分期Ⅱ-Ⅲ期，或临床I期，有降期保乳意愿及适应证者。排除标准：①病理类型为特殊型乳腺癌及隐匿性乳腺癌；②伴有肝肾功能障碍、造血系统疾病及其他不适合标准剂量化疗；③合并其他原发性恶性肿瘤；④Kamofsky评分≤70分；⑤已使用过包括化疗在内的系统性或局部性治疗；⑥临床病理资料缺失者。本研究纳入符合条件的患者共102例，年龄29～70岁，中位年龄50岁，年龄≤40岁者17例，＞40岁且＜60岁者63例，≥60岁者22例。

1.2免疫组化方法

石蜡包埋组织常规切成厚度4um的薄片，行抗原修复后采用链霉素抗生物素蛋白一过氧化酶sP法染色，一抗为鼠抗人Ki-67单克隆抗体(上海长岛生物技术有限公司)，SP试剂盒及DAB显色剂购于福州迈新公司。DAB显色，蒸馏水冲洗、苏木素复染。组织切片经梯度乙醇脱水干燥，二甲苯透明及中性树胶封片。每批切片染色均设PBS代替一抗作阴性对照，以已知的阳性片作阳性对照。

1.3结果判定

免疫组化染色结果由2位病理医师进行双盲法阅片，对结果进行评估。Ki-67染色结果判定标准：细胞核内出现黄色、棕色、褐色颗粒为阳性细胞，计数10个高倍视野肿瘤细胞中阳性细胞数，并计算阳性细胞比例。

1.4治疗方案

对临床腋窝淋巴结阴性患者行前哨淋巴结活检，若未见癌转移且新辅助治疗期间未出现进展则免除腋窝清扫；对前哨淋巴结活检阳性（包括宏转移、微转移、孤立细胞团）的患者予以腋窝淋巴结清扫。对临床腋窝淋巴结阳性患者行淋巴结粗针穿刺，若穿刺结果有癌转移或治疗期间出现进展，则NCT后行腋窝淋巴结清扫；若穿刺未见癌转移则按前哨淋巴结活检流程进行。

化疗方案均首选含紫杉醇的单周方案(紫杉醇80mg/m2 ,q7d，21天1周期),对HER-2阳性患者加用曲妥珠单抗（首次4mg/kg,后2mg/kg，q7d）；患者在治疗前、每2个化疗周期后及术前进行MRI检查同时进行疗效评价，若临床评定为PD或4化疗周期后评价为SD则更换方案，对HER-2阴性患者更换为EC（吡柔比星45 mg／m2+环磷酰胺600 mg/m2，q21d），对HER-2阳性型患者更换为含有TH(多西他赛75 mg／m2+曲妥珠单抗6mg/kg，q21d）的方案。完成4-8个周期化疗后根据具体情况(患者意愿及化疗后肿瘤大小、肿瘤与乳腺体积比)行乳房全切或保乳手术，术后行病理组织学检查及疗效评价。若术前未完成既定化疗周期，术后补充完成，并根据NCCN指南给予相应放疗、内分泌、靶向治疗等辅助治疗。

1.5临床疗效评价

本研究统一采用核磁测量法，依据RECIST1.1标准进行评价。完全缓解(CR)：所有目标病灶消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目标病灶）短轴值必须<10mm；部分缓解(PR)：治疗后目标病灶长径之和缩小≥30％；疾病进展(PD)：病灶长径之和增加≥20％（且增加的绝对值>5mm）或出现新病灶；疾病稳定(SD)：病灶长径之和缩小但未达PR或增加但未达PD。CR+PR评价为有效。PD+SD为无效。

1.6病理学疗效评价

病理标本常规制作石蜡切片，镜下测量肿瘤最大径线。采用Miller-Payne病理评价系统：1级表示肿瘤细胞数量总体上无减少，2级为肿瘤细胞减少不超过30%，3级表示为肿瘤细胞减少30%-90%，4级为肿瘤细胞明显减少超过90%，5级肿瘤瘤床未见浸润性癌细胞，但可存在导管原位癌。pCR定义为乳腺及腋窝均未见浸润性癌细胞,其余为非pCR。

1.7统计学方法

所有数据应用spss 18．0统计软件处理，计数资料采用百分比表示，Ki-67的表达水平与临床病理特征、新辅助化疗疗效的关系采用Pearson卡方检验；以P<0．05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料

根据Ki-67表达情况分为Ki-67≤30％组及Ki-67>30％组，其中Ki-67≤30％组50例（49.0%），Ki-67>30％组52例（51.0%）。

2.2 Ki-67表达与NCT疗效的关系

Ki-67>30％组的激素受体阳性型乳腺癌患者新辅助化疗后pCR率(44.2％)明显高于Ki-67≤30％组患者（24.0%），差异有统计学意义（2=4.627，P= 0.031)，见表1。

表1 Ki-67表达与NCT疗效的关系

对于HER-2阴性激素受体阳性型乳腺癌患者，Ki-67>30％组的pCR率（32.1%）高于Ki-67≤30％组的pCR率（16.2%），差异无统计学意义（2=2.278，P= 0.131），见表2。

表2 HER-2阴性Ki-67表达与NCT疗效的关系

对于HER-2阳性激素受体阳性型乳腺癌患者，Ki-67>30％组的pCR率（58.3%）高于Ki-67≤30％组的pCR率（46.2%），差异无统计学意义（2=0.504，P= 0.487），见表3。

表3 HER-2阳性Ki-67表达与NCT疗效的关系

3.讨论

乳腺癌依据分子分型可分为三阴型、H型、Luminal A及Luminal B型，其中后两者因为雌激素和/或孕激素受体阳性又统称为激素受体阳性型乳腺癌；目前乳腺癌全身治疗方案主要通过雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体(HER-2)、Ki-67表达情况、肿瘤大小、淋巴结转移等情况决定。Ki-67是一类与细胞周期相关的增殖细胞核抗原，在细胞有丝分裂不同时期表达不同，在G0期不表达，在G1后期开始表达，在S期、G2期表达上升，在M期表达到高峰，有丝分裂结束后Ki-67开始降解、消失。它能够较好地反映肿瘤细胞的增殖活性，对判断肿瘤的恶性程度、预后和指导肿瘤术后辅助治疗具有重要意义。在乳腺癌中，Ki-67已成为乳腺癌病理诊断中基本的分子标记物。

NCT可以了解体内肿瘤对药物治疗敏感性，对于肿瘤负荷较大的患者可通过新辅助治疗降期后保乳、保腋窝，目前已成为局部晚期乳腺癌或希望降期保乳保腋窝患者的标准治疗方案。早期进行的NSABP B-18及NSABP B-27试验显示，NCT虽不改善总人群的长期预后，但如果经过NCT达到pCR的患者，其预后要好于非pCR患者；CTNeoBC研究进一步提示对于H型及三阴型乳腺癌患者NCT达到pCR明显改善预后；Von Minckwitz G等的荟萃分析中也显示pCR与H型、三阴型及Her-2阴性Luminal B型乳腺癌患者预后成正相关。

本研究中，我们发现在102例原发性激素受体阳性型乳腺癌患者中，经紫杉醇为基础的化疗方案治疗后达到pCR者35例，pCR率为34.3％，其中Ki-67>30％组的pCR率(44.2％)明显高于Ki-67≤30％组患者pCR率（24.0%），差异有统计学意义P= 0.031。化疗通常对增殖活跃的肿瘤细胞敏感，Ki-67表达的高低能反映肿瘤细胞的增殖活跃度，本研究将Ki-67的临界设在30%也是意图探索化疗效果与肿瘤增殖活跃度的关系。本研究pCR率为34.3％高于既往的一些大型临床研究，比如NSABP B-18的pCR率为13%，NSABP B-27的pCR率26%，可能和一下因素有关：1.化疗方案选择不同：相较于既往的大型研究其首选方案多以蒽环类药物为主，而本研究首选紫杉醇的治疗方案；2.给药间期不同：本研究首选方案均为单周用药，给药间期短；3.靶向治疗的联合使用：本研究中对于HER-2阳性患者均给与了曲妥珠单抗治疗，使得HER-2阳性患者pCR率显著高于HER-2阴性组；4.精准的疗效评估：对于临床疗效的判断直接关系着化疗方案的选择及化疗的周期数。基于以上治疗策略不同提升了患者的pCR率。

亚组分析中显示，HER-2阴性激素受体阳性型乳腺癌患者65例，其中pCR者15例，pCR率为23.1％，Ki-67>30％组的pCR率（32.1%）高于Ki-67≤30％组的pCR率（16.2%），差异无统计学意义（x2=2.278，P= 0.131）；HER-2阳性激素受体阳性型乳腺癌患者37例，其中pCR者20例，pCR率为54.1％，Ki-67>30％组的pCR率（58.3%）高于Ki-67≤30％组的pCR率（46.2%），差异无统计学意义（x2=0.504，P= 0.487）。基于亚组的结果可见HER-2阳性组的pCR率显著高于HER-2阴性组，这和HER-2阳性组的联合曲妥珠单抗靶向治疗直接相关；亚组中Ki-67>30％组pCR率均高于Ki-67≤30％，无统计学意义，可能与拆分亚组后病例数少有关，有待病例数量积累后的进一步分析。

4.结论

本研究得出，Ki-67与激素受体阳性型乳腺癌NCT疗效相关，Ki-67>30％患者pCR率高；单周的紫杉醇方案可提升总体pCR率；对于个体化NCT有一定临床指导价值。但是本研究也有一些不足之处：研究类型属于回顾性研究且入组患者人数较少，Ki-67的最优临界值尚不确定，今后需开展前瞻性、随机和多中心研究进一步明确Ki-67表达水平对NCT疗效及预后的预测价值。

参考文献：

[1]Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,et al.Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin,2018,68(6):394-424.

[2]Niazi MKK,Senaras C,Pennell M,et al.Relationship between the Ki-67 index and its area based approximation in breast cancer[J].BMC Cancer,2018,18(1): 867.

[3]Yamanouchi K,Kuba S,Eguchi S.Hormone receptor,human epidermal growth factor receptor-2,and Ki-67 statusin primary breast cancer and corresponding recurrences or synchronous axillary lymph node metastases[J].Surg To day,2019.

[4]Kinoe H,Yamanouchi K,Kuba S, et al.Discordance of hormone receptor, human epidermal growth factor receptor-2,and Ki-67 between primary breast cancer and synchronous axillary lymph node metastasis[J].J BUON, 2018,23(7):60-66.

【作者简介】颜翔鹏（1987.04-），男，汉族，湖南省衡阳市人，硕士学历，北京市顺义区妇幼保健院医师，主要研究方向：乳腺疾病诊治。【通讯作者】李毅（1971.08-），男，汉族，北京市人，本科学历，北京市顺义区妇幼保健院主任医师，主要研究方向：乳腺疾病诊治。