等速肌力训练助下肢肌萎缩恢复 1例

赵倩萍 覃波 赵卫卫 肖华

德阳市人民医院康复医学科， 四川 德阳 618000

关键词：等速 肌力训练 肌萎缩

摘要：等速肌力训练优于传统肌力训练，兼有等张训练及等长训练的功效。其具有改善关节活动度、提高肌力、增强关节稳定性、促进本体运动感觉恢复，以及防治肢体肌萎缩等作用。我科2019年7月收治一例膝关节术后患肢肌萎缩病人，经等速肌力训练等康复锻炼6周后肌萎缩较入院时明显改善。现报道如下：

1.病历摘要

患者刘某，女，56岁，因“左膝疼痛1⁺年,左下肢肌萎缩半年”入院。入院1⁺年前，患者因左膝关节内侧半月板撕裂及左膝骨关节炎行左膝关节镜检查+滑膜切除+内侧半月板成形术。出院卧床休息半月开始平地步行，间断行下肢功能锻炼（直腿抬高训练、坐位伸膝训练等）。患者左膝疼痛好转，但自半年前患者开始出现左下肢肌萎缩，以股四头肌远侧肌萎缩最明显，无肌无力、感觉异常及肌束震颤等。多次于外院康复治疗（主要包括直腿抬高训练、绷腿训练、坐位伸膝训练及蹬自行车训练等），肌萎缩无明显改善。患者饮食、二便及睡眠正常，体重无变化。既往高血压病半年，血压控制可。个人史及家族史无特殊。

生命体征平稳，心肺腹查体未见异常。脊柱生理曲度存在，各椎体棘突无叩压痛，屈伸旋转活动度好。左下肢皮肤未见皮疹、红肿,皮温不高，足背动脉可扪及，末梢循环良好。左膝浮髌试验阴性，内侧半月板McMurray征阴性，侧方应力试验阴性，前、后抽屉试验阴性，前、后Lachman试验阴性。左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，四肢肌张力及关节活动度正常，左下肢感觉及平衡功能正常，双下肢腱反射对称引出，病理征阴性。左下肢肌萎缩，双大腿周径相差4.5cm（左、右下肢膝上10cm处分别为34cm、38.5cm），萎缩指数11.7%<萎缩指数＝（健侧大腿周径－患侧大腿周径）／健侧大腿周径>。入院诊断：1.左膝半月板损伤术后，2.左下肢肌肉萎缩原因待查，3.左膝骨关节炎。辅助检查：抗核抗体、肌酸激酶、免疫球蛋白（IgA,IgG、IgM）、类风湿因子、补体3、补体4、生化、血脂、血常规未见明显异常。左膝MRI：左膝内侧半月板术后改变；外侧半月板II级信号改变。下肢CTA：1.右侧髂内动脉多发粥样硬化，伴管腔轻度狭窄。2.双侧足底动脉显影差。肌电图：左侧所检股神经运动波幅稍低，余所检肌肉和神经传导等未见明显异常。腰椎MRI:1.腰椎椎体轻度骨质增生，腰3-5椎体上缘可见许莫氏结节;2.腰5-骶2椎管内神经根鞘囊肿;3.腰3-4椎间盘膨出。肌肉MRI:1、左大腿肌肉较对侧萎缩，左侧股内、外侧肌下份水肿。2、左膝关节少量积液。

入院后予药物及中频电疗缓解疼痛，采用IsoMed 2000等速肌力测试与训练系统（德国产RECK MOTOmed viva 2型）行等速肌力训练，以60°/s为其训练角速度，膝关节的每次屈伸为1循环，10个循环为1组，每次4组，组间休息30s，每天1次，每周5次。经治疗6周后，此患者60°/s的伸膝峰扭矩（peak torque，PT）从入院的82Ｎ·Ｍ上升至101Ｎ·Ｍ，双大腿周径相差1.0cm（左、右膝上10cm处分别为37.5cm、38.5cm），萎缩指数2.6%，肌萎缩明显改善。

2.讨论

肌萎缩即横纹肌营养障碍，肌肉在短时间无机械负荷后迅速发生的肌肉纤维变细甚至消失等，导致肌肉体积缩小及功能降低；它是由相关激素、活性氧组织变化及细胞凋亡等导致的骨骼肌蛋白降解与合成出现负平衡的综合表现^[1-3]。泛素蛋白酶体系统和自噬溶酶体通路发生障碍是肌萎缩发生的主要分子机制^[4]。其病因主要为：神经源性肌萎缩、肌源性肌萎缩、失用性肌萎缩及其他原因性肌萎缩。

此患者中年女性，饮食及营养指标正常，排除增龄性及营养性肌萎缩。患者单侧肢体萎缩，肌电图无明显异常，而良性单侧肢体萎缩常发病于青少年，且肌电图呈神经源性改变，故不考虑此病。患者无肌无力及感觉异常，肌电图无神经源性改变，不考虑单肢周围神经损伤。肌萎缩侧索硬化病情发展快，常为双侧肢体对称性萎缩，伴腱反射亢进及病理征阳性，与此患者不符。进行性脊髓性肌萎缩为四肢近端或远端对称性肌萎缩，双上肢受累较多，偶可侵及咽喉， 肌电图显示神经源性损害伴束颤电位，与此患者不符。脊髓空洞症可能一侧肢体萎缩，但有明显感觉分离性障碍，不考虑此病。肌肉活检主要排除炎症性疾病、先天性疾病、代谢性疾病，以及对神经源性及肌源性疾病鉴别，而患者中年女性，无相关家族史，抗核抗体等无异常，血糖血脂等正常，肌电图无明显异常，故虽未行肌肉活检，上述诊断均可能性不大。

结合此患者病史、查体及辅助检查，可排除上述诊断，考虑其肌萎缩原因为手术后失用性肌萎缩可能性最大。患者左膝半月板手术后疼痛、制动及活动不足，使支配股四头肌的神经发放的冲动减少、微循环障碍，导致骨骼肌蛋白降解增加、肌肉萎缩及肌力下降。股四头肌是失用性肌萎缩发生最早、进展最快且恢复最慢的肌肉，内侧头是其最常见的萎缩部位

^[5]。股四头肌具有保护膝关节及伸膝屈髋，维持髌骨的稳定性及髌股关节的正常轨迹的作用，股四头肌萎缩可导致下肢肌力下降及步态姿势异常等。

股四头肌萎缩的锻炼方法主要包括等长训练、等张训练、等速训练等^[6]。等长训练适用于2-5级肌力，又称之为静态运动，操作简便，但缺乏关节活动，无助于改善运动协调性；等张训练适用于3-5级肌力，可改善全关节活动范围的肌力，但活动范围内阻力矩和最大肌力距不一致，影响训练效果。而等速肌力训练适用于0-5级肌力，即在恒定角速度下，利用专门仪器，相应地调节瞬间阻力与活动过程中变化的肌力大小相对等，使关节活动中任一点的肌肉都能承受最大阻力, 产生最大张力。与等长或等张训练相比,等速肌力训练具有安全、高效、可控制、重复性好等的优点，能更有效地改善肌肉力量、耐力和灵活性。此患者入院后我科主要采用IsoMed 2000等速肌力测试与训练系统进行等速肌力训练，经治疗6周后，此患者的伸膝峰扭矩从入院时的82Ｎ·Ｍ上升至101Ｎ·Ｍ，双大腿周径（膝上10cm处）差值由入院时的4.5cm降至1.0m，萎缩指数由11.7%降至2.6%，临床效果满意，证实了等速肌力训练较其他训练方式的有效性及高效率等优点。

创伤后制动或活动不足可引起失用性肌萎缩。研究发现短时间对肌肉制动（≤14d）可使股外侧肌质量减少5%—10%^[7]。肌萎缩可致肌无力、肢体活动障碍及日常生活活动受限等。故创伤后尽早康复训练对肌萎缩等并发症具有积极防治作用。等速肌力训练具有相当高的效率及安全性，对防治肌萎缩、肌力恢复、改善肢体功能等具有重要临床意义，提高了康复效率及疗效满意度。

参考文献

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作者简介：赵倩萍（出生1989年-），女，硕士研究生，主治医师，主要研究老年神经康复及骨关节康复。