减重代谢手术围手术期规范化管理探讨

减重代谢手术围手术期规范化管理探讨

谢永芳

南京市鼓楼医院胆胰减重外科 9A病区 江苏 南京 210000

摘要：随着人们生活水平的提高和工作方式、生活方式的变化,我国肥胖人口不断增加,肥胖相关疾病严重影响到肥胖患者的预期寿命及生活质量。 在进行肥胖合并2型糖尿病患者治疗当中，减重代谢已经成为应用最为广泛而且效果最好的方法之一。肥胖病人本身往往会合并其他类型的相关疾病，而且患者经历手术之后自身身体代谢状况也会发生较大的改变，由此，减重手术与常规的普外科手术对比，需要针对整个患者的围术期进行更加精心的准备以及全面、系统的评估，而且要求多学科团队共同参与管理^[1]。在进行减重手术前必须要经过多学科团队进行准确的评估，尽可能的降低患者手术后早期以及中远期相关并发症的发生情况，严格要求患者的术后管理^[2]。除此之外，规范化的终身随访对于保证手术治疗的整体安全性以及效果也尤为关键。

关键词：肥胖症；减重代谢；代谢外科；围手术期；

近年来，我国的肥胖病发病率逐渐升高，有研究显示：目前我国肥胖病患者已超过总人口的10%，由此导致的相关合并症给我国带来严重的健康负担。由于肥胖已成为全球性公共卫生问题，其治疗管理的手段也处在不断的探索之中，其中主要包括生活方式的干预、内科的药物治疗、外科的手术治疗等等；其中，减重代谢手术是目前治疗肥胖病最有效的手段，能获得显著且稳定的减重效果，同时也能治愈肥胖所引起的部分合并症^[3]。基于减重手术病人自身的实际状况，而且患者的在手术之后自身的代谢以及内分泌情况的改变，与传统的胃肠道手术相比，减重代谢手术具有合并症多、病情相对复杂、患者治疗主观性强、依从性差及对食物、药物的耐受性差、住院时间短等特点，因此，对于减重代谢的患者，通过多学科的紧密协作，共同做好患者的预康复、围术期管理及出院后的延伸管理，从而为患者提供个性化、全程化的优质服务，更好的促进患者的康复。

1. 减重代谢手术患者术前管理

成立减重手术患者专项管理小组：由减重代谢主任医师、减重代谢个案管理师、专科护士负责此项目的管理，成立由减重代谢外科、麻醉科、心理科、营养科、内分泌科、呼吸科、心内科、麻醉科、康复科等多学科组成的减重与代谢外科协作组；针对减重患者实施进行全程、全方位、个性化的管理模式^[4]。通过专项管理小组及内分泌科提供多元化的减重患者知识获取途径，如定期组织大型义诊活动、开通减重与代谢微信公众号、建立针对减重代谢患者微信群、媒体宣传、等，由减重专业团队成员专人管理，定期推送，普及肥胖相关知识。减重患者入院后，对每例患者进行多学科讨论，制定方案；首先在内分科完善术前评估，包括各项实验室检查，心肺功能、心理状态等方面的评估，排除手术禁忌，转至代谢外科行手术治疗。

1.1采集病史

针对患者的病史进行客观、全面而且详尽的采集除了能够为手术后治疗效果的随访提供必要的参考依据，与此同时还能够更好的为确定手术的相关适应症以及鉴别诊断提供必要的依据。除了常规的既往史、现病史、家族史、及遗传史等相关病史之外，针对行减重代谢外科手术患者手术前进行病史采集过程当中还应该注意以下问题：患者体重增长的速度以及时间；患者日常饮食的基本习惯以及相关的特殊嗜好^[5]；2型糖尿病治疗的基本状况与病程；是否合并睡眠呼吸暂停及其严重程度等；患者肥胖疾病所导致的高血脂、脂肪肝冠心病、高尿酸等相关疾病。通过采集患者的病史，能够更好的评估患者肥胖程度以及与肥胖具备一定关联的相关疾病，之后进行内分泌科保守治疗效果的评估，最终确定患者是否适合应用外科手术方式治疗^[6-7]。如果具备外科手术适应症，这时就需要麻醉科就患者的心肺功能能否适应手术，减重手术科室对患者所采取的手术方式、风险以及预期效果，可能产生的不良后果、对策等进行初步的交流。此类病人往往肥胖，而且多伴有一定负面情绪或消极心理^[8]。由此，在进行病房安排是必须要引起一定的注意，在保证患者就诊便利性的同时，保护好患者自身的隐私。

1.2患者体格检查

针对患者的检查我们除了采用常规普外检查以及内分泌科相关的检查和临床营养科的体质筛查之外，还应该准确的记录患者自身的身高、体重、腰围、臀围、BMI指数以及腰臀比等相关数据。

1.3实验室以及主要的辅助检查

（1）与肥胖相关的高危因素筛查。主要包括患者的心肺功能以及甲状腺和腹部B超检查、下肢动脉超声、颈动脉超声、人体成分分析等等。（2）针对患有糖尿病并发症的患者则应该进行相关的专科检查。包括糖化血红蛋白，胰岛自身抗体，糖耐量等^[9-10]。（3）如果患者相关症状体征有相关的临床怀疑或者患者本身具备特殊的病史，则必须要排除患者因其他原因导致继发性肥胖产生。主要检查项目包括：甲状腺、血清、尿皮质醇测定，甲状旁腺激素、性激素指标测定，24h尿蛋白检测等。（4）针对患者本身性激素异常甚至性功能异常者需要进行GnRH兴奋实验，并且进行阴囊超声或子宫附件超声检查，针对垂体激素异常的患者则需要进行胺区MRI增强检查

^[11]。（5）手术前营养评估，主要包括：骨代谢、铁代谢，游离脂肪酸、骨密度以及患者自身维生素水平，总铁、血清铁以及叶酸等项目。（6）影像学以及消化道学的相关评估：胃镜、幽门螺旋杆菌、腹部CT等相关指标。（7）普外科的相关手术前指标检查；^[12]。在完善患者手术前相关准备的过程中，必须要再次进行MDT会诊，针对患者手术过程中的禁忌以及适应症展开准确的评估，并且制定出尽可能合理的手术方式，之后由麻醉科科室进行麻醉方案的制定。

1.4选择手术方式

选择手术的方式必须要进行综合性考量，并且需要贯穿整个住院前的门诊评估、患者入院后MDT会诊等一系列的相关过程，需要考量的内容主要包括以下几点：（1）患者进行手术的目的是为了治疗糖尿病以及其他类型的代谢性疾病或者是单纯减重；（2）病人自身对于手术效果的基本预期^[13-14]；（3）病人自身的基本条件，主要包括：病人身体状况、经济状况以及对治疗的依从性等等。

2. 减重代谢手术患者术后管理

2.1术后早期管理

众所周知，重度肥胖患者常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），在术后容易产生循环以及呼吸系统的障碍。针对围术期患者心肺功能以及其他类型的相关疾病则患者手术后至少应该进行12h的监测^[15]。术后予以患者及家属宣教氧气吸入的重要性，严密观察患者血氧饱和度。并且由于麻醉药品的使用，患者术后容易出现呕吐的情况，与患者及家属做好防止呕吐引起窒息的宣教。患者在手术之后补液以及预防性的抗生素应用的基本原则与胃肠外科手术患者的治疗的方式相同^[16]，减重代谢患者深静脉血栓高风险，术后早期活动显得尤为重要。对于减重代谢患者全程开辟绿色通道，由代谢团队制定减重代谢患者围术期管理的标准化流程：手术当日拔出胃管，次日拔出尿管及引流管，同时早期下床活动，术后三日出院。

2.2做好术后并发症的处理

胃袖状切除术及胃旁路术等患者手术后主要并发症及处理措施可以做到以下几点①切口感染：由于2型糖尿病患者的皮肤容易发生感染，因此应保持患者皮肤清洁，注意观察创口处有无出现红肿、发热等情况；②吻合口瘘：加强患者伤口敷料、引流管的颜色、量和性质，一旦发现异常应应立即报告医生，对症处理；③胃排空障碍：因为胃转流手术使消化道生理发生了改变，患者术后容易发生呕吐、恶心等症状。术后做好患者的健康指导，如正确的饮食指导或给予胃动力药物^[17-18]；④营养不良：由于患者术后胃容积量及胃酸减少而产生营养吸收障碍，因此叮嘱患者术后应长期补充维生素及善存片等。

2.3出院前的管理

所有患者出院前，由减重个案管理师及专科护士对每位患者进行一对一的反复健康宣教，包括宣教手册的发放、饮食、药物、运用等知识的宣教并强调其重要性，其中女性患者严格避孕一年，出院前让患者自述各注意事项^[19]。另外，通过减重代谢电脑随访系统，进行患者信息的录入，由系统定时对患者进行随访提醒及指导。

3. 减重代谢手术患者出院延伸管理

拓展延续护理内涵，通过电话、微信及减重与代谢随访电脑随访系统对患者进行监督、指导、并定时提醒患者按期复查；规范复查时间及复查项目；实时进行微信答疑、定期组织活动、义诊等。针对行减重代谢手术之后的患者必须要终身进行随访，主要的随访内容包括：患者手术之后的体重变化情况、患者自身的饮食结构以及生活习惯^[20]、用药情况、血压、血糖水平等。因为此类患者出院后需连续服用奥克胶囊至少一月，善存至少两年，此外还有乳清蛋白粉、钙尔奇D和罗盖全等药物，需为患者制定详细的饮食和用药细则，并且依照相关的情况进行及时的调整。除此之外，还需要对于患者2型糖尿病改善的基本状况、其他相关综合征改善的基本状况、患者自身营养情况进行客观评估。随访的频率主要取决于患者自身的手术方式、肥胖疾病严重程度，多数患者在进行随访之后的1、3、6、12个月进行回访，之后需要每年都进行1次回访。

结语

减重代谢本身是一种以外科手术作为中心，并且需要MDT进行协作的综合性治疗手段，在患者的整个围手术期必须要开展规范化的管理，从而更好的提升患者的治疗效果，并且尽可能的提升治疗效果以及降低患者发生手术并发症的相关风险。规范的进行临床资料的搜集整理，进而为整个减重代谢手术提供必要的询证依据^[21]。由此，规范化进程的推进对于医护双方而言都尤为重要^[22-23]。

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