复合全麻后单纯舒芬太尼硬膜外推注对开胸术毕1小时内镇痛效果的临床研究

复合全麻后单纯舒芬太尼硬膜外推注对开胸术毕 1小时内镇痛效果的临床研究

朱晨晓

邢台市第一医院 河北 邢台 054000

【摘要】：目的：复合全麻硬膜外单纯应用舒芬太尼或罗哌卡因与单纯全麻对于开胸术毕1小时内镇痛效果比较的研究。方法：拟行开胸手术患者105例，性别不限，年龄50 - 70 岁，ASA1-3级，随机分为三组，每组35例，A组（单纯舒芬太尼硬膜外应用复合全麻），B组（罗哌卡因硬膜外应用复合全麻组），C组（单纯全麻组）。两组患者入室后均开放液路，连接欧密达多功能监护仪，监测有创动脉平均压（MAP），心率（HR），血氧饱和度（SPO2），心电图，于T7-8间隙行硬膜外穿刺置管，成功后注入1%利多卡因5ml，确定阻滞范围并观察无异常阻滞出现后，静脉输注舒芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵全麻诱导，置入双腔支气管插管，机控通气，维持呼末二氧化碳30-40mmHg。吸入1%七氟烷，靶控输注瑞芬太尼，间断静注舒芬太尼，顺阿曲库铵维持麻醉；A组：手术结束前15min硬膜外输注舒芬太尼1ug/ml（生理盐水稀释）10ml；B组：手术结束前15min硬膜外推注0.125%罗哌卡因5ml;C组：手术结束前15min静脉推注舒芬太尼10ug。术毕三组均采用0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.25ug/ml 200ml行硬膜外自控镇痛，输注速度4ml/h，单次追加量4ml，锁时30min。术中酌情给血管活性药物维持动脉平均压（MAP）±20%。记录术毕三组间呼吸恢复时间，拔管时间，术后视觉模拟评分（VAS），有创动脉平均压（MAP），心率（HR），血氧饱和度（SPO2）值。结果：三组间在术毕呼吸恢复时间，拔管时间，VAS评分，有创动脉平均压（MAP），心率（HR），血氧饱和度（SPO2）值有统计学差异（p﹤0.05）。结论：术毕应用单纯舒芬太尼硬膜外镇痛可以维持血流动力学稳定，提供有效的术毕1小时内镇痛，与术后镇痛泵衔接用药，有利于患者恢复。

【关键词】：舒芬太尼 硬膜外 全身麻醉 开胸手术 VAS

开胸手术是食管，肺，纵隔等疾病的常用治疗手段，但因其创伤大，风险高，并发症多，给患者造成巨大痛苦。既往单纯全身麻醉术毕静脉给药对呼吸恢复时间，苏醒时间，不良反应等方面的影响，已不能满足患者快速康复的需要，因此临床上硬膜外复合全身麻醉得到了广泛推广，但局麻药的硬膜外应用又因对血流动力学影响较大，在术前合并有基础疾病的患者中受到了限制。本研究拟比较单纯舒芬太尼硬膜外应用与单纯全身麻醉术毕在血流动力学，苏醒恢复时间，VAS评分等方面对比，对开胸术毕镇痛提供参考。

1． 资料与方法

1. 1. 一般资料 行开胸手术患者105例，男女不限，ASA 1-3级，年龄 50 - 70岁，无硬膜外穿刺禁忌，随机分为两组，每组35例，A组（单纯舒芬太尼硬膜外应用复合全麻）;B组（罗哌卡因硬膜外应用复合全麻组）；C组（单纯全麻组）。各组均无术前用药，三组在年龄、体重、ASA分级、手术时长，输液总量方面比较无统计学差异（p﹥0.05）。

   2. 麻醉方法 三组患者入室后均开放液路，连接欧密达多功能监护仪，监测有创动脉平均压（MAP），心率（HR），血氧饱和度（SPO2），心电图；患者取左侧卧位，于T7-8间隙行硬膜外穿刺置管，置入长度3-4cm，成功后注入1%利多卡因5ml，观察5min，确定阻滞范围并观察无异常阻滞出现后，静脉输注舒芬太尼0.1-0.5ug/kg、丙泊酚1mg/kg、顺阿曲库铵0.1mg/kg全麻诱导，置入双腔支气管插管，机控通气，维持呼末二氧化碳30-40mmHg。吸入七氟烷，靶控输注瑞芬太尼，间断静注舒芬太尼，顺阿曲库铵维持麻醉，术中BIS值在40-60；A组:手术结束前15min硬膜外输注舒芬太尼1ug/ml（生理盐水稀释）10ml；B组:手术结束前15min硬膜外推注0.125%罗哌卡因5ml；C组:手术结束前15min静脉推注舒芬太尼10ug。术中维持BIS值40-60。术毕三组均采用0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.25ug/ml 200ml行硬膜外自控镇痛，输注速度4ml/h，单次追加量4ml，锁时30min。

   3. 观察指标 记录术毕三组间呼吸恢复时间，拔管时间，VAS评分，有创动脉平均压（MAP），心率（HR），血氧饱和度（SPO2）值。

   4. 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包进行数据的录入及分析处理，计量资料以X±S表示，组见单因素方差分析采用t检验，率的比较采用X ²检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

三组在年龄、体重、ASA分级、手术时长，输液总量方面比较无统计学差异（p﹥0.05）。手术结束拔管时B组动脉平均压（MAP），心率（HR），较A组明显升高（p﹤0.05），见表1。三组间呼吸恢复时间及拔管时间A组短于B组，三者之间有统计学差异（p﹤0.05）。见表2。三组间术毕不同时间VAS评分A组低于B组，两者之间有统计学差异（P﹤0.05）。见表3。

表1，两组不同时间点MAP、HR比较（n=105 X±S）

与A组比较，*P﹥0.05

表2 ,两组麻醉恢复情况比较（n=105 X±S）

与A组比较，*P＜0.05

表3，两组麻醉术毕不同时间VAS评分情况比较（n=105 X±S）

与A组比较，*P＜0.05

3. 讨论

开胸手术多为食管癌，肺癌，纵隔肿瘤患者，以中老年患者多见，多合并基础疾病，呼吸、循环功能减退，消耗性疾病本身导致机体功能较差，麻醉药耐受性差，疼痛刺激可以使交感-肾上腺系统活性增强，体内儿茶酚胺释放增多，使血压升高，心率增快，麻醉苏醒期由于麻醉药代谢不完全，手术后疼痛，体内置入管路的不舒适感，患者往往出现躁动，加重血流动力学的不稳定，破坏心肌氧供需平衡，心脏事件发生增加。随着静脉麻醉药物用量增加，尤其老年人及体质差患者因镇静镇痛过度，出现呼吸抑制，导致术后苏醒恢复时间延长，潜在风险增加，不利于手术后肺功能的恢复。而硬膜外局麻药应用，虽然镇痛效果可靠，但因阻滞胸交感神经，引起患者术后低血压发生率增高，心率减慢，造成患者血流动力学不稳定，而过量液体补充，加重患者组织水肿，不利于患者伤口愈合。

舒芬太尼为强效阿片类镇痛剂，为特异性μ-阿片受体激动剂，对μ-受体的亲和力是芬太尼的7-10倍，它的脂溶性高，分布容积小，消除半衰期短，清除率高，心血管系统功能稳定，无组胺释放。硬膜外应用舒芬太尼，通过硬脊膜进入脑脊液，扩散至脊髓阿片受体，部分药物也可通过硬膜外腔血管系统吸收入血，镇痛效果好，且持续时间长。因绝大部分是作用于局部，且交感与副交感神经平衡未被打破，避免了自主神经阻滞导致的血流动力学改变如心动过缓、低血压等出现，保持循环的稳定，心肌氧耗减少，改善心功能。

采用复合全麻后单纯舒芬太尼硬膜外应用，术毕静脉全麻药物用量明显减少，避免了静脉给药的不良反应。患者术毕及早清醒拔管，减轻应激反应，使生命体征更加平稳，提高患者安全性与舒适性。良好的镇痛效果，与术后镇痛泵用药时间上充分结合，利于早期咳嗽排痰，减少术后呼吸系统并发症发生。

参考文献

（1） 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学. [M] . 第三版. 北京：人民卫生出版社.2003：1444-1445.

（2） Periklis Panousis等.不同浓度罗哌卡因硬膜外镇痛在上腹部大手术中的应用：一项前瞻、随机、双盲、安慰剂对照研究［J］.麻醉与镇痛，2011,7（1）:16-21

（3） 曹波, 林宇龙, 姚帆,等. 全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞应用于食道癌手术中的麻醉效果观察[J]. 现代消化及介入诊疗, 2016, 21(3):403-405.

（4） 张正雄. 阿片类药物用于术后硬膜外镇痛的研究进展[J]. 中国药物与临床, 2017,8(4):544-545.