基于血栓弹力试验对孕产妇羊水栓塞模型凝血状态评估

基于血栓弹力试验对孕产妇羊水栓塞模型凝血状态评估

黄水发 徐彩临 曹艳花 周志忠 叶宝青 冯婷婷 蒋俊红 范秋垚

福建省厦门市第三医院 361100 福建省 厦门市

摘要：目的 通过血栓弹力图试验（TEG）对围产期孕妇羊水栓塞模型凝血状态评估。方法 本院2019年1月-2020年2月的76名围产期孕妇分别使用羊水25ul、50ul对32例、44例进行激发，然后血栓弹力试验，将激发前后标本丶输血及肝素治疗的各项指标做比较。结果：采用25ul羊水激发TEG的t值分别如下：R：8.74，K：2.79，Angle：4.17，MA:0.76，CI：4.28；应用50ul羊水激发TEG的t值分别如下：R：22.02，K：4.10，Angle：7.51，MA:0.50,CI：14.03。羊水激发量25ul与50ul都能对R值、K值、Angle、CI值有明显差异（P<0.05）。输血及肝素治疗凝血障碍指标纠正，TEG指标能明显体现。结论：围产期孕产妇凝血处于较高凝状态，血栓弹力试验R、K、Angle是监测羊水栓塞凝血状态良好指标；少剂量的低分子肝素钠就能起到有效抗凝作用，输血治疗对羊水栓塞疗效良好，血栓弹力图试验可以成为羊水栓塞的早期发现丶治疗有效监测指标。

关键词：血栓弹力试验；围产期；产妇；羊水；羊水栓塞；肝素；产后DIC

血栓弹力试验（TEG）是一种有多种血液成分参与动态检测机体凝血、纤溶过程的仪器；具体是激发内源凝血途径，使离体样本（包含红细胞、血小板等有形成分）发生凝血并凝固，凝血后，纤溶酶的作用，使凝固的血样溶解，TEG仪检测并记录凝固的时间以及凝血块大小，硬度等，以及溶解剩余百分比或溶解百分比，评价机体凝血、纤溶的状况。羊水栓塞会引起低血压、低氧血症、凝血功能障碍三联征，随着进展，可引起休克，肺衰竭、急性肾衰等。

1对象与方法

1.1研究对象 2019年1月-2020年2月本院围产期孕妇76名，产前提出申请TEG试验，同时并做TEG加羊水试验，对象年龄18-45（30）岁，25ul羊水组32例，50ul组44例。

1.2 TEG检测 使用血栓弹力图仪（TEG5000）及其配套试剂（美国），严格按照仪器及试剂使用说明书操作。

1.3肝素模拟治疗操作，使用希弗全的低分子肝素钠注射液0,4ml4250IU。取围产期孕妇的血栓弹力试验抗凝全血1ml加入普通高凝土管中混匀，加25ul羊水标本混匀，再加稀释后低分子肝素为4IU/ml丶2IU/ml丶IU/ml丶0.5IU/ml混匀后,最后取340ul混匀后的标本加20ul氯化钙上血栓弹力图仪器测试。

1.4 产后-DIC出血治疗

针对产后出血-DIC-失血性休克、低纤维蛋白原等低凝血症的病人，通过输滤除白细胞的红细胞4单位、滤除白细胞的新鲜冰冻血浆750毫升、滤除白细胞的冷沉淀10单位、凝血酶原复合物1500IU、纤维蛋白原6克，给予头孢噻肟钠联合甲硝唑抗感染。(图3)

1.5统计学分析t检验公式计算，计量资料以统计（±s），P<0.05为有统计学差异。

2.结果

32例围产期产妇的TEG与25ul羊水激发TEG结果的比较（表1）

注：25ul羊水组与对照组的比较,查t值表，R值、K值、Angle值、CI值,P均＜0.05，具有显著差异；查t值表，MA值、G值、A值，P>0.05，无统计学意义。

44例围产期产妇的TEG与50ul羊水激发TEG结果的比较（表2）

注：50ul羊水组与对照组的比较，查t值表，R值、K值、Angle值、CI值,P均＜0.05，具有显著差异；查t值表，MA值、G值、A值，P>0.05，无统计学意义。

图1羊水激发前后变化叠加图

图2 羊水栓塞发展治疗叠加图

图3肝素用量监测叠加图

3.讨论

正常妊娠机体会产生生理改变，其中包括凝血、纤溶等，是机体的自我保护，防止妊娠出血；同时受到羊水栓塞丶严重感染激发也容易诱发全身弥漫性凝血，如何保持妊娠期凝血的平衡，以及有效监测，是我们要研究的目的。^[1]32例加25ul羊水与对照组，结果显示少剂量羊水加剧血液成高凝状态。本组数据显示，围产期孕产妇凝血处于较高凝状态,羊水激发量25ul与50ul对MA影响不大没有显著意义，对R值、K值、Angle、CI值有明显差异（P<0.05），血栓弹力试验R、K、Angle是羊水栓塞凝血状态良好指标（图1）。

羊水呈碱性，正常状态为无色透明，水占90%，有形成分包括胎儿上皮细胞丶胎粪，生物化学类物质包括尿酸、尿素、肌酐、胎脂，组织因子激活物、肺表面活性物、脂类胰蛋白酶样物质等。胎盘也释放激素包括孕激素、雌激素、绒毛膜促性腺素。以上以组织激活物、肺表面活性物、脂类胰蛋白酶样物为高敏凝血激发物，一旦激发可导致凝血一系列反应，机体快速进入高凝状态，机体大量凝血栓形成引起微循环障碍；由此发生大量的凝血，消耗大量凝血物质，包括凝血因子，纤维蛋白原、血小板等，同时纤溶亢进，产妇出现出血不止、广泛渗血，进入休克状态。^[2]

羊水栓塞是由于各种诱因使羊水通过破损的微血管或小血管或胎盘后血窦进入母体血液循环中，引起急性肺栓塞、休克、大出血、DIC、肾衰竭甚至死亡等。羊水栓塞发病无前兆性，同时进展快，发展急骤，容易错过急救时机；据文献报道，常以产妇异常出血为首发症状，占到12%，凝血功能障碍为主要表现占到83%，最后发展成弥漫性凝血（DIC）占37%之多，严重性大^[3]。围产期孕产妇机体处于较高凝状态，一旦羊水进入机体血循环，羊水的激发物激发机体的凝血丶纤溶等一系列的病理生理变化，通过血栓弹力试验R、K、Angle丶MA等指标，显示反映羊水栓塞凝血状态，是一个良好的凝血发展趋势监测指标。

通过治疗，不间断监测血栓弹力试验，通过TEG参数R、K、 Angle、MA、CI分别反映凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能，凝血综合指标体现凝血状态^[4]。试验结果（R、Angle、K、CI）可以证实血栓弹力图可以成为治疗羊水栓塞的有效监测指标。TEG 通过描记凝血因子激活，凝血启动，纤维蛋白形成，与血小板联结凝结成血块时间，以及达到最大血块时间，直至血块溶解速率的连续过程。实时连续检测，可以快速及时提供参数图形，依据变化判断最新凝血状况

^[5] 。基于围产期孕妇的特殊情况，凝血功能处于较高凝状态，由于临床中较难判断DIC-血栓形成阶段，因此及时的多次的动态TEG检查，可监测病人不断变化的凝血状态，有利于临床上评估产后出血风险，以及早期监测产后出血时凝血状态和预估后续出血，为寻找病因和后续治疗提供有利的线索^[6]。本图形为DIC-出血阶段图形，与说明书中的经典DIC图形有显著差异。捕捉到DIC高凝消耗后的低凝状态图（图2）

羊水栓塞诱发高凝模式，使用低分子肝素钠治疗，TEG仪监测；普通的高凝土实验，0.5IU/ml的肝素钠就能使羊水栓塞标本的凝血功能由高凝状态转变为低凝的过程，可被TEG仪检测出；1IU/ml的低分子肝素钠用量为可检出临界值浓度，2IU/ml的低分子肝素钠用量TEG仪无法检测，结果呈现一条直线。肝素酶杯可消耗掉肝素，监测病人的实际凝血结果。低分子肝素钠抗凝机制，通过与血中抗凝血酶III（AT-III）结合，结合后从而抑制凝血因子Xa的活性，达到抗凝的作用。低分子肝素钠由于分子量小，催化效能高，每结合一份子凝血因子Xa，便可间接抑制1000分子凝血酶生成。低分子的肝素钠对已形成的凝血酶和其它的凝血因子不影响或弱影响。新鲜冰冻血浆富含抗凝血酶III，输注新鲜冰冻血浆，有利低分子肝素起作用。羊水栓塞，DIC发生时，低分子肝素钠可抑制弥漫性凝血进一步快速发展，而诱发的大量凝血因子的消耗而后产生的的低凝出血、渗血。数据显示少剂量的低分子肝素钠就能起到有效抗凝作用，血栓弹力图试验可以成为治疗羊水栓塞的有效监测指标。本数据显示监测结果0.5IU/ml与低分子肝素钠说明书中的生物利用度90%，为符合。（图3）

综上所述， TEG监测的方法客观准确，时效性强，能将凝血的全过程和纤溶发生全过程记录下来，尤其是在羊水栓塞的诊断循证及肝素、血制品使用疗效、临床疗效具有重要的意义^[7]。

4.参考文献

[1]王海英.樊卫红.围产期孕妇凝血功能检测及分析.中国误诊学杂志2007.7（4）.707

[2]黄东联，周志忠.产后出血患者输血是血栓弹力图检测对输血成分合理性的评估价值探讨〔J〕.基层医学论坛，2017，1（05）：3349

[3]毕燕，临床孕妇凝血四项指标的临床检测分析[J]当代医学，2014，20（30:12-13）

[4]邢燕，王静.血栓弹力图检测在肿瘤患者溶栓术中的应用1例.中国输血杂志，2019，32（8）297

[5]张之翠，王静，刘敏等，血栓弹力图在产后出血应用的临床分析.中国医药科学，2020,10（05）；71-74

[6]周志忠，曹艳花.血栓弹力图在产科大出血治疗中的应用〔J〕.中国卫生标准，2016,7（24）：46-49

[7]龚波、俞菁，胡荷宇等.用血栓弹力图分析及检测不同妊娠期孕妇的凝血情况.临床检验杂志，2012，30（6）：475-476[J]