组织结构分离技术在腹腔镜胃肠道间质瘤的应用

组织结构分离技术在腹腔镜胃肠道间质瘤的应用

孙学增 ,赵志鹏 ,孙皓 ,孙鹏达 *

吉林大学第二医院 胃肠外科，吉林 长春 130041

【摘要】 目的: 评价在腹腔镜下组织结构分离技术(component separation technique, CST)治疗胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）的临床价值。方法: 回顾分析2015年7月至2019年12月收治的20例行腹腔镜下组织结构分离技术间质瘤局部切除患者的临床资料。结果: 20 例患者均顺利完成腹腔镜下组织结构分离技术手术，所有病例均是生长于胃壁的单一肿瘤。术中术野稳定、清晰，无肿瘤破裂，无中转开腹手术。术后病理报告示间质瘤。中位手术时间 64(48～92) min，中位失血量 38( 22～105) mL，术后中位住院时间 5( 4～7) d。术后 1 例患者发热，经对症治疗后治愈。术后随访12个月，无局部复发病例，无穿孔，出血等相关术后远期并发症。结论: 应用组织结构分离技术行腹腔镜下胃间质瘤切除术，新颖、可行、术后并发症少,可广泛应用于胃部间质瘤的治疗。

【关键词】 组织结构分离技术 腹腔镜 胃肠道间质瘤

Application of component separation technique in laparoscopic gastrointestinal stromal tumor

Sun xuezeng Zhao Zhipeng Sun Hao Sun pengda

Department of Gastrointestinal Surgery, 2nd Hospital of Jilin University

Abstract Objecive: To explore the application value of laparoscopy with CST(component separation technique) in the treatment of gastrointestinal stromal tumors. Methods: Retrospective analysis was made on the clinical data of 20 patients who suffered from GIST and underwent treatment with laparoscopic CST from Jul．2015 to Dec．2019． Results: All the 20 patients successfully underwent laparoscopic tissue separation technique, all of which were single tumors growing in the gastric wall. During the operation, the operative field was stable and clear, and there was no tumor rupture. The postoperative pathology showed a stromal tumor. The median operative time was 64(48 ~ 92) min, the median blood loss was 38(22 ~ 105) ml, and the median postoperative hospital stay was 5(4 ~ 7) days. One patient had fever after operation and was cured after symptomatic treatment. The patients were followed up for 12 months after the operation, and there were no local recurrence cases, perforation, bleeding and other long-term postoperative complications. Conclusions: The application of laparoscopic resection of gastrointestinal mesenchymal tumor by component separation technique is novel, feasible and less postoperative complications, and widely applicable for the cure of GIST

胃肠道间质瘤是一种消化道最常见的间叶组织肿瘤，以胃间质瘤最为常见，约占消化道间质瘤的60%^[1]。胃GIST唯一的治疗方法是手术治疗，建议所有可切除的胃GIST均行手术治疗^[2]。由于GIST只是呈膨胀性生长而非弥漫浸润性生长，也不像恶性肿瘤那样富有转移性，故不建议行淋巴结清扫根治性切除。所以为了使术后不适最小化以及减少住院日期，近年来，腹腔镜下切除肿瘤越来越广泛的应用于胃肠道间质瘤的治疗。组织结构分离技术(component separation technique,CST)技术最早用于巨大、复杂腹壁疝的腹壁重建,其原理是利用自身组织来关闭腹壁缺损并重建腹壁。由于其能够有效帮助实现巨大腹壁缺损的关闭,目前该技术在国内外的应用已越来越广泛^[3]。NCCN指南推荐＜2cm的GIST可选择切除或随访监测，而＞2cm的GIST均应手术切除^[4]。目前已有许多临床研究报道直径＞2cm的间质瘤行腹腔镜切除的可行性，而将组织结构分离技术应用于腹腔镜下胃间质瘤切除术的病例却鲜有报道。所谓的组织结构分离技术，其实质为利用环肌浆层切开术，使切除的胃组织最小化，从而避免了术后胃畸形。该术式并未打开胃腔，所以不存在胃内容物污染腹腔或肿瘤细胞播散的风险。本次研究为进一步证明组织结构分离技术在腹腔镜手术治疗胃间质瘤的临床效果,特选取20例胃间质瘤患者进行研究,现报告如下。

1.资料与方法

1．1 临床资料 回顾分析 2015 年 7 月至 2019年 12 月吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科收治的 20 例GIST患者的临床资料，其中男12 例，女 8 例; 42～68 岁，平均 51．3 岁;肿瘤直径 2.3～4.8cm平均4.4 cm。

1．2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）术前经胃镜取活检，确诊为胃间质瘤，且病理学上属于极低危和中危组；（2）增强CT扫描无远处转移；（3）生长于胃的GIST且瘤体位于胃前壁等容易手术操作的部位，且直径≤5cm且≥2cm。排除标准：对于以下患者，我们不再对其采取结构组织分离技术的方法：（1）位于食管贲门结合部或幽门环的肿瘤；（2）位于胃腔内的肿瘤；（3）肿瘤大且该术式有破坏肿瘤包膜的风险；（4）伴有其他恶性肿瘤；

1. 3手术装置 ：Trocar（5mm、5mm、5mm、10mm、12mm）、腹腔镜、显示器、无损伤分离钳、抓钳、电钩、吸引器 、超声刀、3-0薇乔线等。

1．4手术方法 （1）术前常规行胃排空，留置鼻胃管并肠道准备；（2）均采用静脉诱导与插管全麻。患者取仰卧分腿位；头高脚底位，约15度。（3）手术操作：常规术前导尿、消毒、铺单。患者的左侧为术者位,患者的右侧为助手位,扶镜手位于患者两腿中间。切口于脐部横行切口约1 cm,10 mm Trocar在穿刺建立观察孔, 建立气腹,气腹压力维持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜后，检查Trocar下方网膜及肠管无损伤，周围脏器无肿瘤转移后，再分别于左侧腋前线近肋弓约1.5cm处，其内下方约一掌处，分别插入12mm、5mmTrocar并置入超声刀及把持钳。在其正中线对称位置，插入5mm Trocar并置入无损伤肠钳及把持钳。首先确定肿瘤位置，如果肿瘤位置或边缘不易确认，使用抓钳轻触胃壁，即可确认。确定肿瘤位置后，采用超声刀游离肿瘤所在的胃壁周围组织，比如大网膜、小网膜等组织。值得注意的是，在清除小网膜时，应给予胃迷走神经最大程度的保留，以免发生术后胃瘫。清除充分暴露术野后，用超声刀沿肿瘤边缘2cm，逐层切开胃壁的浆膜层以及固有肌层（注意粘膜层和粘膜下层的保护，分离过程中出血时，禁忌继续分离；不要损伤肿瘤。）（见图）。用4根3个零薇乔线悬吊肿瘤周围组织，充分上提，暴露间质瘤蒂，由于胃壁的粘膜层与粘膜下层有良好的延展性，所以这一步骤较容易操作。直线吻合器贴瘤蒂，沿胃的短轴，在粘膜下层切除间质瘤，其目的在于避免影响胃的蠕动。切开的浆肌层采取腹腔镜下用3-0薇乔线连续手工缝合方法缝合。我们所提的“组织结构分离技术”便是来源于此过程。将肿瘤装入标本袋中，从主操作孔取出标本。探查腹腔无出血点，撤镜、关腹。

1 .5术后管理：大多数患者术后第一天有肛门自主排气，并且进食流食。两到三天可以半流食。术后造影显示胃蠕动良好，未见穿孔、胃瘫、反流性食管炎等并发症。

图示：沿胃间质瘤蒂逐层切开浆膜层以及固有肌层

2.结果

20 例患者均顺利完成腹腔镜下组织结构分离技术手术，所有病例均是生长于胃壁的单一肿瘤。术中术野稳定、清晰，无肿瘤破裂，无中转开腹手术。术后病理报告示间质瘤。中位手术时间 64(48～92) min，中位失血量 38( 22～105) mL，术后中位住院时间 5( 4～7) d。术后随访12个月，无局部复发病例，无穿孔，出血等相关术后远期并发症。

3.讨论

上世纪九十年代, Ramirez等^[5]首次报道了通过选择性腹壁肌筋膜松解实现腹壁缺损修复的组织结构分离技术 (component separation technique, CST) , 其为复杂腹壁缺损的疝手术提供了新颖、有效、可行的解决方法。我们的腹腔镜联合CST技术，灵活借用CST的肌肉层次关系，充分利用胃壁的分层结构，仅仅破坏胃壁的浆膜层以及固有肌层。其具有创面处理方便，易关闭缝合，减少术中出血、污染等明显优势，大大降低了穿孔、梗阻等术后并发症，克服了传统手术胃腔打开造成了腹腔污染，“外紧内松”的结构特点导致切除组织较多以及无瘤原则不够精细、操作时间延长等种种不足。其针对胃的某些功能有极大地保护，例如胃底、贲门、胃窦区的蠕动功能得以较大程度的保留，缩短了术后恢复时间。因此，当胃间质瘤直径≥2cm且≤5cm时，建议腹腔镜下联合CST技术切除。 胃肠间质瘤是消化道最常见的间叶组织肿瘤，60%的间质瘤生长于胃部^[6]。由于多数GIST起源于消化道肌层的Cajar细胞，生长方式多种多样，很少发生与周围组织的浸润以及血行播散或淋巴结转移，瘤体与周围肌层组织界限并不十分清晰，内镜下不易根治性切除，且操作并发症的发生率高（主要为出血、穿孔、瘤细胞种植等），目前尚缺乏内镜下切除GIST的中长期安全性的对比研究，故不作为常规推荐。

从Siani首次开始首次使用腹腔镜治疗胃间质瘤切除术，腹腔镜手术在胃间质瘤的治疗中越来越广泛^[7]。对于肿瘤直径2-5cm的间质瘤，我们基本上已经告别了开腹手术那种大刀阔斧的治疗方法，取而代之的是腹腔镜技术等对患者创伤较小的方法。此外，涉及器官功能保护（organ-sparing）的病例，如胃食管结合部GIST，推荐首选括约肌保留手术（sphincter-sparing surgery）和食管保留手术（esophagus-sparing surgery）^[8]。在本文中，我们尝试将疝外科的组织结构分离技术运用到胃间质瘤的腹腔镜治疗中来，目的就是为了极大限度的对胃的功能进行保护。Shintaro等^[9]已在近贲门区（贲门下区）的GIST行Lift-and-Cut method 和 Circumferential Seromyotomy（胃壁浆肌层环周切开技术）,并且取得了不错的术后效果。

我们将CST运用到腹腔镜胃间质瘤切除术中，术野稳定，手术均顺利完成，术后病理报告均提示切缘阴性，术后亦少见并发症。此表明，该技术具有一定的可行性。除间质瘤外，胃的其他肿瘤，比如胃血管球瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、胃脂肪瘤^[10]等亦可使用该方法行腹腔镜下手术切除，同样可取的良好的治疗效果。腹腔镜技术联合CST虽有一定的优势，但并非意味腹腔镜联合CST技术适用于所有GIST手术。比如该术式只适用于外生性的胃间质瘤，对于内生性的间质瘤并提倡使用。而对于位于近贲门区和幽门环的GIST，组织结构分离技术更容易使贲门、幽门狭窄，我们更推荐行腹腔镜胃近端或远端切除术。

4.结论

综上所述，本文所研究的腹腔镜联合CST技术治疗胃间质瘤的新型手术方法并未影响手术效果，缩短了患者术后恢复时间。虽然存在一些的技术不足，但仍有一定的临床应用前景，应当推广使用。

5.参考文献

[1]Hidefumi Shiroshita,Norio Shiraishi,Yuki Shitomi,Tsuyoshi Etoh,Seigo Kitano,Masafumi Inomata. A gastrointestinal stromal tumor at the esophagogastric junction successfully treated by laparoscopic wedge resection with seromuscular layer dissection: a case report[J]. Surgical Case Reports,2015,1(1).

[2]DeMatteo R P,Lewis J J,Leung D,Mudan S S,Woodruff J M,Brennan M F. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival.[J]. Annals of surgery,2000,231(1).

[3]顾岩,杨建军,宋致成,杨董超,董文陪.腹壁疝组织结构分离技术的进展和改革[J].临床外科杂志,2019,27(09):739-742.

[4]胃肠道间质瘤中国专家组.胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(5):536-539.

[5]Ramirez OM ,Rusa E,Dellon AL.”Components separation method for closure of abdominal-wall defects ; an anatomic and clinical study [J].Plast Reconstr Surg,1990,86(3):519-526.

[6] Fernández J A,Frutos M D,Ruiz-Manzanera J J,Navarro A,Torres G,Soria T. Gastrointestinal Stromal Tumors After Laparoscopic Gastric Bypass for Morbid Obesity: a Diagnostic and Therapeutic Challenge.[J]. Obesity surgery,2019,29(8).

[7] Siani L M，Ferranti F，Steganuto A，et al. Laparoscopic total gastrectomy for multifocal gastric GST：a case report and review of the literature[J]. Chir Ital，2009，61(2)：199-203.

[8] 中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会. 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017）[J]. 肿瘤综合治疗电子杂志. 2018 4(1):31-43.

[9] Shintaro Okumura, Seiichiro Kanaya, Hisahiro Hosogi, et al. Akira Arimoto.Our experience with laparoscopic partial gastrectomy by the ‘lift-and-cut method’ for gastric gastrointestinal stromal tumor with maximal preservation of the remnant stomach.Surg Endosc (2017) 31:3398–3404.

[10] 张启瑜、郑树森等.钱礼腹部外科学第2版.[J]198-202.