痛风急性发作期的治疗

痛风急性发作期的治疗

万君

成都市龙泉驿区大面公立卫生院 ， 四川 成都 610101

尿酸偏高、拇指麻痛、脚趾剧痛、关节红肿，这种情况大多是痛风上身，患者痛苦不已。痛风可以说是一种男性“专利病”，历史上诸多帝王将相都罹患该病，因此也被称为“帝王病”。由此可见，痛风的发生，与“酒肉”有着较为密切的关系。痛风是一种与生活习惯密切相关的代谢性病变，常发于中老年群体。作为一种世界性常见疾病，在欧美等发达国家，痛风的发生率在0.13%-1.37%不等。而随着现代社会的不断发展，人们生活水平不断提升，生活方式、饮食结构也随之发生了巨大变化，痛风已成为我国一种常见疾病，其发生率不断增加，甚至趋于年轻化。因此，了解痛风急性发作期的应对和治疗方式十分重要。

1. 什么是痛风

痛风是因机体内嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一种疾病，患者的典型表现包括关节红肿、畸形、痛风石形成等。痛就是指突然出现的关节疼痛，较为剧烈，患者几乎不可触碰，无法活动，轻微移动产生剧痛。风指患者的症状通常会持续3-7天，突然而至，戛然而止，来去如风。

首先，我们需要明确一点，痛风并不等同于尿酸高，例如绝大多数痛风患者会伴随尿酸高的现象，但也有一部分痛风患者尿酸处于正常水平。同时，尿酸高也并不能提示痛风。因为，不是所有尿酸高的患者都是痛风，有一部分患者尿酸升高但并不是痛风。因此，确定痛风的金标准是尿酸盐结晶。尿酸盐结晶就像食盐，盐少水多则盐自溶解，盐多水少则维持颗粒状。尿酸盐结晶和高尿酸具有十分密切的关系，结晶的形成同时也受局部组织温度、酸碱度、血浆蛋白浓度等诸多因素的影响。因此，尿酸在全身血管运输，但更容易在关节、皮下、韧带以及伤口等部位形成结晶。

尿酸主要以离子形式存在于血管中，当达到某些特别部位或条件适宜的情况下，尿酸就会变成晶体。在健康人群中，尿酸是由肝脏产生，经血管运输，由肾脏排泄的。但痛风患者体内尿酸就会往关节滑膜排，关节局部的特殊性导致结晶更易形成。当结晶出现在不该出现的位置，身体的免疫防疫系统就会启动，炎症细胞就要吞噬、消灭它，同时发出炎症因子的信号，出现疼痛等表现。所以，这种疼痛非常剧烈，是不可触碰的，局部还会出现红肿胀、发烫，也是在告诉我们关节遭受侵犯，应该引起重视、服药治疗了。

2. 患者急性发作期的主要治疗原则

痛风急性发作时最主要的表现就是关节红肿、疼痛，不服药的情况下难以忍受，任意的触碰都会给患者带来剧烈的疼痛。因此，急性期最主要的原则就是快速控制关节炎症与疼痛。急性期患者首先应卧床休息，抬高患肢，积极遵医嘱服用药物治疗，最好在开始发作的24小时以内用药。

3. 急性发作期抗炎、镇痛能与降尿酸治疗同时进行吗？

血尿酸波动会导致痛风急性发作，因此，大多数痛风治疗指南不建议在痛风急性发作期，使用降尿酸药物，需在镇痛、抗炎2周后酌情使用。在2012年，美国风湿病学会通风管理指南和2016年更新的欧洲抗风湿病联盟痛风管理建议中也提出，在足量抗炎、镇痛药物应用的情况下，允许在痛风急性期进行降尿酸治疗，但这一建议的依据均来自于小样本的随机对照研究。如果再稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无需停用降尿酸药物，可同时进行镇痛、抗炎治疗。

4. 急性发作期的一线治疗药物

目前，痛风急性发作期的一线治疗药物包括非甾体类抗炎药、秋水仙碱等，在这两种药物治疗禁忌或效果欠佳的患者中，可以短期考虑糖皮质激素抗炎。若单一药物治疗效果不佳，可适当进行联合治疗。

4.1秋水仙碱 在大剂量秋水仙碱治疗的方案中，其药物剂量与中度剂量相接近。因此，现在已不推荐大剂量秋水仙碱用于痛风急性发作期患者的治疗。普遍认为宜采用低剂量秋水仙碱治疗，首剂约1毫克，此后0.5毫克，2次/天。在服用秋水仙碱时要注意，该药最宜在痛风急性发作12小时内开始应用，超过36小时则疗效降低。秋水仙碱可能造成胃肠道不良反应，例如腹痛、腹泻、恶心、呕吐，严重时还可能引起肝肾损伤、骨髓抑制，因此服用该药的患者需要定期监测肝肾功能、血常规。此外，在使用CYP3A4抑制剂以及强效P-糖蛋白等患者中，禁用秋水仙碱。

4.2非甾体抗炎药 目前，普遍推荐在痛风急性发作期尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，包括特异性COX-2抑制剂、非特异性环氧化酶（COX）抑制剂。非特异性COX抑制剂能够同时抑制COX-1、COX-2，值得注意的是，这类制剂具有一定的消化道溃疡、出血、穿孔等风险，长期应用的患者应该警惕。特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较前者降低了约50%，但活动性消化道出血、穿孔等仍是用药禁忌症。此外，非甾体类抗炎药可能导致肾脏损伤，用药期间注意监测肾功能；而特异性COX-2抑制剂会增加心血管事件的风险，高风险人群尤需谨慎。

常用的非甾体抗炎药包括以下几种：①依托考昔，半衰期约22小时，起效时间1小时，属于特异性COX-2抑制剂，临床常规推荐剂量为60-120毫克，每天1次。②艾瑞昔布，半衰期约20小时，起效时间2小时，属于特异性COX-2抑制剂，临床常规推荐剂量为100毫克，每天2次。③塞来昔布，半衰期约8-12小时，起效时间2-3小时，属于特异性COX-2抑制剂，临床常规推荐剂量为200毫克，每天2次。④洛索洛芬，半衰期约1-1.5小时，起效时间0.5小时，属于非特异性COX-2抑制剂，临床常规推荐剂量为60毫克，每天3次。⑤美洛昔康，半衰期约20小时，起效时间4.9至6小时，属于非特异性COX-2抑制剂，临床常规推荐剂量为7.5毫克，每天2次。⑥吡罗昔康，半衰期约30到60小时，起效时间3至5小时，属于非特异性COX-2抑制剂，临床常规推荐剂量为10毫克，每天2次。⑦双氯芬酸，半衰期约2小时，起效时间1/3至1小时，属于非特异性COX抑制剂，临床常规推荐剂量为50毫克，每天3次。⑧醋氯芬酸，半衰期约4小时，起效时间1.5至3小时，属于非特异性COX抑制剂，临床常规推荐剂量为100毫克，每天2次。⑨布洛芬，半衰期约1.8到3.5小时，起效时间1至2小时，属于非特异性COX抑制剂，临床常规推荐剂量为200毫克，每天3次。

4.3糖皮质激素 前面我们已经提到，对于上述药物应用无效或禁忌症（肾功能不全等）患者而言，可短期应用糖皮质激素进行治疗。一般推荐应用泼尼松，每天剂量0.5mg/kg，连续应用5-10天后停药，或用药2-5天后逐渐增加减少剂量，总疗程约7-10天，不宜长期应用。对于痛风急性发作累及大关节，或口服治疗效果较差的患者而言，可关节腔内或局部应用长效糖皮质激素治疗，例如曲安奈德、复方倍他米松等，但需要注意避免短期内反复注射，并需要排除关节感染。此外，在应用糖皮质激素时，需要注意患者是否出现高血糖、高血压、高血脂、水钠潴留、骨质疏松、感染、胃肠道风险等不良反应，任何异常应及时处理。

5. 小结

痛风患者需要警惕的不仅仅是痛风发作，因为它并不是偶尔疼痛这么简单，随着病情的进展，痛只是暂时的，对关节的破坏却是长期永久的，晚期还会导致肾脏损伤。所以，痛风患者除了要接受有效的急性发作期药物治疗，要应做好降尿酸治疗，严格控制饮食，定期复查，以求将尿酸控制在稳定的目标范围内。