急性脑梗塞静脉溶栓护理进展

急性脑梗塞静脉溶栓护理进展

卜秀群

广西壮族自治区民族医院 神经内科 广西省南宁市 530001

【摘要】脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。重者不仅肢体瘫痪，甚至可以出现急性昏迷、死亡。临床上脑梗死的患者主要的治疗是时间窗内行静脉溶栓。阿替普酶目前是静脉溶栓药物中最常用、作用最快，效果最显著的一种，其是人工培养的一种纤维蛋白溶解药,它直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,不仅能降解纤维蛋白凝块,亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,从而发挥溶栓作用。它对新形成的血栓起效快、效果好,能使梗死的血管再通。同时还能提高血管 A D P酶活性,抑制 A D P诱导的血小板聚集, 降低血液粘稠度降低血管阻力、改善微循环，预防血栓形成,是早期静脉溶栓治疗的首选药。临床最常见的不良反应是出血倾向。以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血,多轻微, 如牙龈、皮下、泌尿系出血、消化道出血等，严重者可致颅内出血。故采用阿替普酶冲击疗法溶栓治疗脑梗死疗效好,但疗效与风险共存。

【关键词】护理观察；阿替普酶溶栓；急性脑梗死

急性脑梗死(AICD)是由于血栓堵塞脑动脉血管引起的一种疾病，其特点是发病率高，致残率高、复发率高、病死率高，传统方法治疗均不能达到理想效果，文献报道大约3／4的存活者有不同程度的神经功能缺损，严重影响生活质量。临床上大多数脑梗死为脑动脉脑血栓形成，早期溶栓再通目前被认为是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础。而做好溶栓护理观察是其治疗效果的保证。现就近几年脑梗死溶栓的护理进展综述如下。

1脑梗塞静脉溶栓的时间窗

静脉溶栓治疗效果与患者接受治疗的时机有很大关系，一般要求在发病3h内进行，但这个时间内多数患者不能及时入院就诊，故认为发病6h以内为治疗有效的时间窗。另报道将脑梗塞发生时间<24h者使用替罗非班，抑制血小板凝集，效果显著。

2溶栓的适应症、禁忌症和并发症

2．1适应症

年龄18～80岁，发病6h以内（最好是3小时），头颅CT或MRI排除颅内出血，意识清醒，瘫痪肢体肌力3级以下或失语（6

2．2禁忌症和并发症

血糖<2．7mmol／l，血压>26．0／14．6kPa活动性内出血或已知出血倾向；近6周内手术，严重创伤史-严重心功能不全、糖尿病性出血性视网膜炎，颅内动脉瘤、严重肝、肾功能不全；正在使用抗凝剂；CT显示低密度>l／3大脑中动脉供血区。梗塞灶继发性出血或身体其他部位出血；再灌注损伤和脑水肿；再闭塞；其中出血是最危险的并发症。

3护理讨论

3．1溶栓前准备

迅速安置患者平卧，若无明显血液动力学改变，头部抬高15^。～30^。，耐心讲解有关溶栓的注意事项，使患者解除紧张情绪。配合完善各项辅助检查，如出凝血时间、凝血酶原时间、心电图、头颅CT检查等。密切观察患者的意识、语言、肢体活动及血压的变化，脑梗死患者血压适当升高可保持脑灌注量，但如收缩压>200mmHg，必须迅速将血压降至适宜范围。迅速建立两条静脉通路，若经动脉介入溶栓或取栓时，要对患者双侧腹股沟及会阴部常规清洁备皮，溶栓前应给患者留置胃管及尿管，以免溶栓后留置管道引起出血，并遵医嘱予吸氧及心电监护，做好患者及家属的心理护理。

3.2确执行医嘱，确保单位时间内溶栓药物的输入，由于溶栓药物与用药时间、梗塞面积有关，因此一旦确诊脑梗死，就应分秒必争，积极配合医生，选择最佳用药途径，根据医嘱及时准确地使用溶栓剂，10％剂量在1－2分钟内立即静脉注射，其余90％在60分钟内注射完毕，输注完毕后生理盐水冲管。对于合并心脏病患者，输液总时间不超过2h，可根据心电监护情况适当调整滴速40～60滴／min，以保证溶栓治疗的疗效和顺利完成。可用注射泵调节速度。

3.3血压的监测

急性脑卒患者中80％有高血压。一般而言，应避免使用或慎用降压药。急性卒中时血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度上取决于动脉血压，明显降低平均动脉压可能对缺血脑组织产生不利影响。但溶栓开始前收缩压>24．0～26．7kPa，舒张压>14．7～16．0kPa是引起脑出血的危险因素之一。故须密切注意病人的血压及减少可能使血压增高的因素。血压水平一般在18．7～21．3kPa／10．0～12．0kRa较为适宜。因此护士应溶栓后每10～30min测量一次血压，可使用袖带听诊法间接监测血压，或使用配有血压描记装置的心电监护仪进行24h监测。

3．4并发症的观察

3．4．1并发出血倾向或继发性脑梗死的观察

出血是溶栓治疗最常见、最危险的并发症。护士应密切观察患者皮肤、粘膜、鼻腔、消化遭、呼吸道、泌尿道有无出血倾向，尤其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化情况，用药期间及用药24小时内严格监护患者(静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15分钟进行一次血压测量和NIHSS评分，6小时内每30分钟监测一次， 24小时内每小时监测一次；当病人发生以下情况：“颅内压增高三主征”即头痛、呕吐、视神经乳头水肿，“二慢一高”即脉搏幔洪大，呼吸慢而深，血压升高，言语不清、肢体再度出现活动障碍等，提示并发脑出血可能，应立即报告医生及时处理并控制。

3．4．2并发再灌注损伤的观察

在溶栓过程中须密切观察是否有发生脑水肿的症状，要经常了解患者神志、语言、瞳孔、血压、脉搏、肢体的变化，尤其发病>6h溶栓治疗的病人。缺血后自由基代谢异常是对脑组织损伤的重要原因，脑细胞损伤、微血管通透性改变而致脑水肿，维生素E、维生素C、激素、脱水药是自由基的清除剂。当护士发现病人出现上述症状与体征时，及时报告医生，尽早作出降压处理有效防止脑水肿发生。

4结论

综上所述，严格掌握急性脑梗塞经静脉溶栓指征，缩短脑梗塞患者发病至溶栓的时间是溶栓治疗成功的关键。同时，护士在溶栓治疗前后做好护理配合，进行严密观察是确保病人安全的前提和条件。护士应在溶栓用药期间积极配合医生，密切现察病情，并做好相关的护理记录，加强监护技术，对脑梗死患者的急救及康复有极其重要的意义。

参考文献

[1]胡礼平.急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理流程优化及效果观察[J].中国社区医师,2021,37(04):158-159+186.

[2]刘明茜.护理干预对急性缺血性脑卒中溶栓治疗患者神经功能的影响[J].中国冶金工业医学杂志,2021,38(01):41-42.

[3]殷宗莉,张维.急诊绿色通道护理流程优化对提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗效果的影响[J].临床医学研究与实践,2021,6(04):165-167.

[4]肖淑立,林慧君,李清月,项梅.阿替普酶静脉溶栓联合预见性护理在脑梗死病人中的应用[J].护理研究,2021,35(02):334-337.

[5]刘芬,缪冬冬.阿替普酶溶栓联合综合护理对急性脑梗死患者氧化应激及凝血功能的影响[J].现代医学与健康研究电子杂志,2021,5(01):3-6.

[6]张丽萍.临床护理路径在急性脑梗死溶栓患者中的应用效果[J].中国医药指南,2020,18(36):176-177.

[7]李玉梅,李乐军,高晓红.综合细节优质护理对脑梗死溶栓患者的疗效及心理状态的影响[J].心理月刊,2020,15(24):122-123+127.

[8]李凌.STEMI患者溶栓治疗过程中的护理对策[J].航空航天医学杂志,2020,31(12):1530-1531.

[9]李显红,马雪梅,陈涛,陈玉婷.急性缺血性脑卒中超早期静脉溶栓护理分析[J].系统医学,2020,5(24):181-184.

[10]潘桃娣,李欢欢,霍华俏.急性脑梗塞早期介入溶栓患者围手术期护理的效果观察及并发症发生率评价[J].黑龙江中医药,2020,49(06):293-294.

[11]陈玉杰.优质护理对静脉溶栓桥接动脉取栓患者效果[J].中国城乡企业卫生,2020,35(12):203-204.

[12]应晓艳,孙小华,郑建明.Orem自理理论在急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓术后护理中的应用[J].福建医药杂志,2020,42(06):153-155.

[13]刘世扬.急性缺血性脑卒中超早期静脉溶栓围治疗期的优质护理效果研究[J].中国实用医药,2020,15(34):165-167.

[14]雷军梅.专职化分层护理联合整体护理在急性脑梗死患者静脉溶栓治疗过程中的应用效果[J].河南医学研究,2020,29(34):6514-6515.

[15]张微微,李蕾.自制水囊在预防下肢深静脉血栓置管溶栓术后患肢压力性损伤护理中的应用[J].当代护士(中旬刊),2020,27(12):102-104.

[16]周春元,王燕凤,王有琼,王美华.标准化急救护理对急性缺血性脑卒中溶栓时间窗的影响[J].新疆医学,2020,50(11):1210-1212.

[17]石丹丹,谢俊,郭艳霞.脑卒中介入溶栓术后的心理弹性支持及基于动机行为转化的护理干预[J].中国医学创新,2020,17(33):92-96.

[18]楼丹,严一核.临床护理路径在急性脑梗死患者静脉溶栓治疗中的应用[J].医院管理论坛,2020,37(11):52-54+48.

[19]苏世艳.优化护理流程对急性缺血性脑卒中患者溶栓效果及并发症的影响[J].实用医药杂志,2020,37(11):1034-1036+1039.

[20]孙燕华.基于前馈控制的流程化护理对急性脑梗死rt-PA溶栓中的应用研究[J].中国高等医学教育,2020(11):134-135.

[21]孔莉.临床护理路径应用于急性脑梗死患者静脉溶栓中的价值[J].心理月刊,2020,15(21):154-155.

[22]杨雯.急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理——评《脑卒中专科护理》[J].中国医学装备,2020,17(11):211-212.

[23]邓志芳,熊勤林,曾美荣.急性缺血性脑卒中患者阿替普酶溶栓治疗的护理干预效果观察[J].基层医学论坛,2020,24(32):4721-4722.

[24]姜浩威.静脉溶栓治疗联合早期康复护理对急性脑梗死患者的影响分析[J].中国实用医药,2020,15(31):188-190.

[25]杨青,郇振.rt-PA静脉溶栓治疗早期脑梗死的护理效果观察[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(31):92+96.

[26]陈晓妹.综合护理干预在脑梗死静脉溶栓患者中的应用效果[J].当代护士(中旬刊),2020,27(11):38-41.

[27]胡缦缦.1例急性脑梗死患者静脉溶栓治疗的观察及护理[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(30):127-128.

[28]张继燕,杨明,杨月,柯嫣然,陈乐,顾雅菲,张玲,焦丽丹,顾艮莹.急救护理路径联合心理护理在急诊脑卒中溶栓绿色通道中发挥的效果观察[J].心理月刊,2020,15(20):165-166.

[29]廉亚平.基于思维导图的护理模式在急性脑梗死溶栓护理中的应用价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2020,41(19):2471-2473.

[30]颜博文.医护一体化护理模式对急性缺血性脑梗死患者溶栓治疗时间窗的影响[J].临床医学工程,2020,27(10):1425-1426.