小切口腹膜前间隙无张力疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术临床对比研究

小切口腹膜前间隙无张力疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术临床对比研究

王华１， 刘水桂２ ，胡晖１， 张磊１　

1　奉新县人民医院外科，江西宜春 330700， 2 南昌大学附属三三四医院，江西南昌 330024

摘要 目的 比较小切口腹膜前间隙无张力疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗成人原发性单侧腹股沟斜疝的临床效果。方法 从2018年1月至2020年1月我院收治的原发性单侧腹股沟斜疝患者104例为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组，观察组52例患者采用小切口腹膜前间隙无张力疝修补术，对照组52例患者采用腹腔镜经腹腹膜前疝修补术，比较两组患者的手术时间、术后住院时间、住院费用、并发症及复发情况。结果 观察组和对照组术后尿潴留发生率分别为9.6%和17.3%,差异均无统计学意义(P﹥0.05)，而住院费用分别为（5762.20±693.28）元和（8389.61±885.60）元，术后腹股沟区血清肿发生率分别为0%和13%，术后并发症总发生率分别为11.5%和32.6%，差异有统计学意义(P﹤0.05)。两组各有1例阴囊血清肿发生，两组均无复发病例。结论 在成人原发性单侧腹股沟斜疝的临床治疗中，相对于腹腔镜经腹腹膜前疝修补术，小切口腹膜前间隙无张力疝修补术在降低治疗费用及术后腹股沟区血清肿的发生率方面，具有良好的优势，值得临床推广，特别适合不耐受全麻的老年患者。

关键词 小切口；腹腔镜；腹膜前间隙；无张力疝修补术

Clinical Comparative Study of Small Incision Surgery on Preperitoneal Tension-free Hernia Repair and Transabdominal Preperitoneal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

WANG Hua¹， LIU shui-gui²，HU Hui¹，ZHANG Lei¹

(1 Department of surgery，the people’s hospital of Fengxin，Yichun，Jiangxi 330700，China ；2 The 334 Affiliated Hospital of Nanchang university，Nanchang，Jiangxi 330024，China)

Abstracts Objective To compare the clinical effects of small incision surgery on preperitoneal tension-free hernia repair and transabdominal preperitoneal Laparoscopic inguinal hernia repair(TAPP) in the treatment of primary unilateral inguinal indirect hernia in adult. Methods From January 2018 to January 2020，104 patients with primary unilateral inguinal indirect hernia who were treated in our hospital were studied，They were pided into the observation group

­­­­­­­­­­­­­­­­­

基金项目:江西卫健委基金资助项目（编号：20204772）

作者简介：王华（1973-）男，硕士，副主任医师，研究方向：腹腔镜疝修补

and the control group by random -umber method，52 patients in the observation group were treated with small incision Surgery on preperitoneal tension-free hernia repair and 52 patients in the control group were treated with TAPP，operation time，postoperative hospitalization time，hospitalization expense，complications and recurrence were analyzed．Results Incidences of urinary retention after operation between observation group and the control group were 9.6%and 17.3%, and the differences above were not significant(P﹥0.05).The costs of the observation group and the control group were relatively（5762.20±693.28）yuan and （8389.61±885.60）yuan ,the incidences of hematoma in the inguinal region after operation of the two groups were 0% and 13%，and total incidences of postoperative complications were 11.5% and 32.6%，the differences were statistically (P﹤0.05).There was one case of scrotum hematomas in each group and no case of recurrence in the two groups.

Conclusions In the clinical treatment of primary unilateral inguinal indirect hernia in adult，compared with TAPP，small incision surgery on preperitoneal tension-free hernia repair has good advantages in reducing the incidence of hematoma in the inguinal region after operation and hospitalization expense，which is worthy of clinical application，especially in those elder patients who can’t endure general anesthesia.

Key words Small incision；Laparoscopic；Preperitoneal；Tension-free hernia repair

随着腹膜前间隙在疝修补术中重要性的认识，临床上开展了腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）与开放式腹膜前无张力疝修补术。而近年来开展的小切口腹膜前间隙无张力疝修补术则是开放式腹膜前间隙无张力疝修补术向微创化发展。关于这种术式与常规开放式腹膜前无张力疝修补的对比，有部分学者已做了临床研究。而小切口腹膜前无张力疝修补术与TAPP对比研究，鲜见报导。为此，本研究选取104例成人腹股沟斜疝患者，分别使用腹腔镜疝修补术和小切口腹膜前无张力疝修补术治疗，比较两种手术的治疗效果，具体如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源 选取2018年1月至2020年1月我院普外科收治的单侧腹股沟斜疝104例为研究对象，将104 例患者根据随机数字法分为观察组和对照组，各52 例。观察组采用小切口腹膜前无张力疝修补术。对照组采用TAPP。

1.2纳入与排除标准 纳入标准: 诊断标准参照《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》^[1]。 患者均为男性；发病时间在2个月至2年之间；单侧斜疝且均为易复性疝；均由同一组医师完成手术。排除标准: 难复性疝患者；有下腹部手术史者；凝血功能异常者；有严重心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍不能耐受全身麻醉者；重度前列腺增生者。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组手术方式为TAPP术。全身麻醉后，按照三孔法（图1）在腹腔镜下开始操作，在疝缺损上缘2cm自脐内侧韧带至髂前上嵴用电勾切开腹膜（图2）， 进入腹膜前间隙将腹膜瓣与腹横筋膜充分游离，剔除腹膜外和精索周围脂肪，将疝囊从精索上剥离至“精索成分腹壁化”，如疝囊较大或进入阴囊，可将疝囊横断，旷置远端。 分离腹膜前间隙上至弓状下缘上2cm，下至耻骨梳韧带下2cm，内至耻骨膀胱间隙并暴露整个耻骨联合，外至髂前上嵴，根据腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版) ^[2]，选用15cm×15cm的聚丙烯国产补片，适当修剪补片成10cm×15cm，置入补片，将其在腹膜前间隙内展平（图3)。放置完成后将切开的腹膜用3-0可吸收线连续缝合。关闭气腹，在腹腔镜监视下，用吸引器稍稍顶住补片，缓慢放出腹腔内的 CO₂气体。缝合戳孔(图4)。

图 1 图 2 图3 图 4

1.3.2 观察组手术方式为小切口腹膜前间隙无张力疝修补术。患者采用硬膜外麻醉，平卧，常规消毒铺巾,在内环口体表投影位置皮肤作斜行小切口 (2～3cm) (图5)，切口下方切开腹外斜肌腱膜与切口等长(图6)，皮肤切口在拉钩适度上下牵拉下,显露出腹股沟韧带和联合腱,不向远端切开皮下环。逐层切开至找到疝囊(图7)，游离精索时只稍做钝性游离,不做广泛游离。充分游离疝囊，于疝囊颈部环形切开腹横筋膜。如疝囊较小,可不切开,将疝囊剥离后直接推入内环口。如疝囊过大,在距内环口以远4cm处将疝囊横断,近端充分游离疝囊后于疝囊颈部行“8字”缝扎+结扎, 必要时可作内荷包缝扎, 并剪去剩余疝囊组织(远侧疝囊旷置不予以处理, 但必须彻底止血)。于腹膜前放入大盐水纱布充分游离腹膜前间隙，最终游离的范围是内侧至耻骨结节腹直肌后近中线，下方达耻骨梳韧带以下 2.0～3.0cm，上方超过弓状缘 2.0～3.0cm，外侧超出内环3.0～4.0cm，置入6cm×8cm补片，将其在腹膜前间隙内展平。于精索前用4－0普理灵线连续缝合腹外斜肌腱膜，4－0抗菌微乔线（美国强生公司）间断缝合皮下组织及皮下连续缝合切口(图8)。

1.3.3 并发症的情况 患者术后1年时医务人员对患者进行电话随访，了解患者是否有术后复发、血清肿等并发症的发生。

图5 图6 图7 图8

1.4研究指标 研究两组患者的一般情况（年龄、腹股沟疝类型）、术中情况（手术时间）、住院情况（术后住院时间、住院费用）、术后并发症（尿潴留、阴囊血清肿、腹股沟区血清肿、疝复发）。

1.5　统计分析

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计学分析，患者手术时间、住院时间、住院费用为计量资料呈正态分布，以均数±标准差（x ）表示，组间比较用t检验；术后血清肿、尿潴留及复发率为计数资料，采用x² 检验，当1≤理论频数<5时采用Fisher确切概率法。 ﹤0.05表示有统计学意义。

2结果

2.1 两组研究对象的基本情况 两组患者的年龄、疝分型方面比较，差异无统计学意义( ﹥0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者临床资料比较

2.1 两组患者术中、术后情况比较　两组患者均顺利完成手术。两组手术时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义( 0.05)。两组住院费用比较，观察组费用明显低于对照组，差异有统计学意义( ﹤0.05)。见表2。

表2　两组患者住院时间、手术时间和治疗费用比较（n = 52，x ）

2.2 两组手术并发症发生情况比较 两组患者手术后均无复发。两组阴囊血清肿及尿潴留的发生率比较，差异均无统计学意义( ﹥0.05)，但两组患者腹股沟区血清肿发生率比较，差异有统计学意义( ﹤0.05)，见表3。两组术后并发症总发生率比较用Fisher确切概率法，x²值10.143， =0.008(﹤0.05)。

表3　两组患者并发症状况比较

3 讨论

许多研究报道了腹腔镜疝修补术在手术时间上要比开放术式长。本研究发现，小切口腹膜前无张力疝修补术组与TAPP组相比，两组手术时间比较，差异无统计学意义( ﹥0.05)。分析原因，Ⅰ型及Ⅱ型斜疝患者，疝囊较小，未进入阴囊，在精索的上段或中段就可以较容易将疝囊完全分离出来，对于精索的暴露范围要求较少，可以不需要扩大腹外斜肌腱膜切口至打开皮下环，从而可以缩短手术切口，减少手术创伤，缩短手术时间。手术中需要缝合斜肌腱膜及手术切口长度缩小，从而也可缩短手术时间，手术多在1h～2h内完成。而TAPP组，对医师操作技术较高，需要熟练掌握在腹腔镜下缝合、分离、打结技术，所以在该手术开展初期，手术时间是长于开放手术的，但是随着手术例数的增加，手术时间也大多在1h～2h内完成。对于Ⅲ型斜疝患者，两组均采用疝囊横断的方式，不增加手术时间及创伤。

术区血清肿为腹腔镜疝修补术最常见的并发症之一。黄庆录等^［3］报道的血清肿的发生率为6.0%。本研究发现，腔镜组的血清肿大多发生在腹股沟区域的皮下，共7例，占比13%，而开放组腹股沟区域血清肿0例，两组比较，差异有统计学意义( ＜0.05)；两组阴囊血清肿各1例，差异无统计学意义( ＞0.05)。血清肿是由于手术创伤产生的渗液、渗血局部聚集在一个组织间隙或术后形成的腔隙，从而形成的液体团块，坠入或不坠入阴囊，其主要存在于补片与前腹壁之间，多于术后7天内出现，超声可明确诊断。手术创伤和补片异物反应是发生血清肿的根本原因^［4］。Ⅲ型腹股沟疝病程长、疝囊较大，疝囊与周围组织粘连较致密，术中剥离疝囊时分离创面渗血、渗液较多，术后容易发生血清肿。而内环口处横断疝囊，可避免从精索上剥离整个疝囊的操作，从而降低了手术操作难度，缩短了手术时间，避免了剥离疝囊时损伤精索血管出现渗血引起的血肿，大大减少了术后血清肿的发生^［5］。所以，对于Ⅲ型腹股沟疝，两组均采用了疝囊横断的手术方式。

术后尿潴留是老年腹股沟疝病人术后最常见的并发症，其发生率为1%～20%^[6]。赵健等^[7]的Meta分析发现，腹腔镜组与开放式组相比，两者在术后尿潴留发生率的差异无统计学意义。本研究腹腔镜组尿潴留的发生率为17.3%，开放式组为9.6%，差异无统计学意义（ ＞0.05）。老年病人术后易发生尿潴留的主要原因有并存前列腺增生等泌尿外科疾病、腹股沟区术后疼痛、麻醉方式对排尿功能的影响。本研究中发现，两组术后尿潴留均发生在前列腺中度增生或手术时间偏长者。

术后是否复发一直是作为疝修补手术效果评判的重要指标。朱响等^[8]报道腹腔镜无张力疝修补术与开放式腹膜外间隙无张力疝修补术复发率无统计学差异。本研究两组均无复发病例。

有研究认为^[9]，小切口腹膜前无张力腹股沟疝修补术一方面继承了常规无张力疝修补术的治疗优势，另一方面，因为所形成的切口较小，降低了手术对患者造成的物理伤害，创伤小、符合微创美学、手术效果可靠，适应症广，又同时能减少住院费用。因此，在临床上能够获得更高的认可度。而TAPP具有以下优势^[10]：手术在可视下进行，术野清晰，操作空间大，且术中可较全面的发现和处理隐匿性疝，减少二次手术和复发；对双侧疝患者可不用进行双侧切口，术后疼痛程度低；对复发患者可避免原有手术入路，手术操作简化，避免因开放式手术导致的神经和血管损伤。嵌顿疝术中还可观察全腹的小肠情况，以防漏诊；在行腹腔镜疝修补的同时，还可探查腹腔其他脏器，在治疗的同时具有诊断价值。同时，TAPP又有以下弊端：费用相对较高、有可能发生术后肠粘连、医生掌握该技术需要较长时间。所以，目前尚无一种术式是万能的，个体化手术方案仍然是疝治疗的基本原则之一，可根据病人具体情况及医生的经验做到个体化。

腹腔镜手术需要全身麻醉，如果患者高龄，或者有合并症，尤其是高血压、脑梗等心脑血管疾病，采用TAPP，往往手术风险极高，在这种情况下，小切口腹膜前无张力疝修补手术无疑是个不错的选择。

参考文献

[1]成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2018，12（4）：244-246.

[2]唐健雄，郑民华，陈杰，等.腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)[J].中国实用外科杂志，2017，37（11）：1238-1242.

[3]黄庆录，李鸿飞，黄莉桔，等.程序化分离建立腹膜前间隙在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用[J].广西医学，2019，41（20）：2602-2605.

[4]王再兴，张智勇，胡帆，等．腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿诊疗策略[J].腹部外科，2017，30(3):182-184．

[5]成晓舟，屈坤鹏，景恩义，等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中采用疝囊剥离与横断处理治疗Ⅲ型腹股沟疝的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（10）：780-782.

[6]李航宇，魏士博.老年病人腹股沟疝修补术后并发症预防与治疗[J].中国实用外科杂志，2020，40（7）：785-787.

[7]赵健，郭天康.腹腔镜与开放式无张力疝修补术治疗成人复发性腹股沟疝疗效Meta分析[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）：86-93.

[8]朱响，梅拥平，王馨，等.经腹腔镜与开放式腹膜外间隙无张力疝修补术治疗成人腹股沟斜疝的疗效分析[J].南京医科大学学报（自然科学版），2014，34（10）：1412-1415.

[9]刘炜.常规无张力疝修补术与小切口疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果[J].临床医学研究与实践，2018，3（18）：77-78.

[10]王明刚. 腹腔镜经腹腹膜前补片植入术治疗复发性腹股沟疝技术探讨[J].中国实用外科杂志，2015，35（11）：1172-1174.

3