紫癜性肾炎患儿抗幽门螺杆菌感染的用药分析

紫癜性肾炎患儿抗幽门螺杆菌感染的用药分析

郭素 1，李嘉 2

1. 广州市从化区食品药品检验所 510900 ， 2. 广州市从化区妇幼保健院 广东 广州 510900

摘要 目的：探讨紫癜性肾炎患儿抗幽门螺杆菌感染用药问题。方法：结合患儿诊疗过程，参考有关资料，对1例紫癜性肾炎患儿抗幽门螺杆菌感染的用药情况进行分析。结果：早期只针对患儿的紫癜性肾炎进行治疗，病情反复；完善幽门螺杆菌检查后，增加抗幽门螺杆菌感染用药使病情明显好转，但用药过程稍欠妥当。结论：儿童紫癜性肾炎宜尽早做幽门螺杆菌检测，在紫癜性肾炎常规治疗基础上加用根除幽门螺杆菌的治疗，是减轻紫癜性肾炎的症状、缩短疗程、减少复发的有效方法。

关键词 儿童；紫癜性肾炎；幽门螺杆菌；用药分析

Analysis of drug use in anti Helicobacter pylori infection in children with Henoch Schonlein purpura nephritis

Guo Su¹, Li Jia²

1. Guangzhou Conghua Institute for Food and Drug Control, 2. Guangzhou Conghua Maternal and Children Health Care Hospital, Guangdong Guangzhou 510900)

Abstract Objective: To investigate the rationality of drug use in anti Helicobacter pylori infection in children with Henoch Schonlein purpura nephritis. Methods: Combining the diagnosis and treatment process of the child, with reference to relevant information, the drug use of a child with purpura nephritis against Helicobacter pylori infection was analyzed. Results: Early treatment was only for the child’s purpuric nephritis, and the condition was repeated. After perfecting the Helicobacter pylori examination and adding anti Helicobacter pylori drugs, the condition improved significantly, but the medication process was slightly improper. Conclusion: the detection of Helicobacter pylori should be done as soon as possible in children with Henoch Schonlein purpura nephritis. It is an effective method to reduce the symptoms, shorten the course of treatment and reduce the recurrence of Henoch Schonlein purpura nephritis.

Keywords Children; Henoch Schonlein purpura nephritis；Helicobacter pylori；Analysis of drug use

前言

过敏性紫癜（Henoch Schonlein purpura, HSP）是儿童时期常见的一种变态反应性疾病，其发病率逐年增高。儿童是幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, HP）易感人群，相关研究表明HP感染是导致HSP发病的原因之一^[1]，对HSP患儿特别是腹型紫癜进行HP检测，确诊后在HSP常规治疗基础上加用根除HP的治疗，是减轻HSP的症状、缩短疗程、减少复发的有效方法。本文通过1例紫癜性肾炎患儿幽门螺杆菌感染的用药问题进行探讨分析，为紫癜性肾炎患儿幽门螺杆菌感染的用药方案设计提供参考。

1 病史摘要

患儿男，9岁，4月前无诱因出现腹痛，脐周为主，阵发性发作，持续时间不等，伴有间断呕吐，为非喷射性呕吐，并伴有血便，为淡红色水样便，4天后双下肢出现紫癜样皮疹，无关节痛，在当地卫生院诊断“过敏性紫癜”。给予甲强龙、维生素C，保护胃黏膜等药物应用，患儿腹痛、呕吐及血便消失，但皮疹仍反复。40天前患儿查尿常规发现尿蛋白2+，10-15/HP，在当地卫生院诊断“过敏性紫癜，紫癜性肾炎”，给予强的松30mg/d，雷公藤多甙30mg/d治疗7天，复查尿蛋白（±），RBC 5-7/HP。之后患儿家长自行停用强的松、雷公藤多甙，改为中药口服至今，院外监测尿蛋白在（1+～2+）。

入院查体：T 36.5℃，R 22次/分，P 100次/分，BP 95/60mmHg，体重27kg，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双下肢散在紫癜样皮疹，心腹肺查体无异常，神经系统检查无异常。

诊疗经过：患儿入院（11月3日）后查血常规，回报无异常；尿常规示：蛋白质1+，红细胞2+，红细胞计数 50-60/HP；出凝血功能：PT 11.5秒，APTT 40.4秒，纤维蛋白原定量 4.39 g/L，D-二聚体 0.07 mg/L，INR 1.03。患儿偶有咳嗽，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大。诊断：过敏性紫癜，紫癜性肾炎；上呼吸道感染。给予头孢克洛0.125 g Tid，蒲地蓝口服液10 ml Bid，氨溴索注射液15 mg Bid治疗上呼吸道感染；福辛普利5 mg Qd降蛋白尿；达肝素钠2500 U Qd抗凝；双嘧达莫50 mg Bid，阿魏酸哌嗪100 mg Bid抗血小板；西咪替丁0.2 g Qd保护胃黏膜。11月7日，患儿上呼吸道感染好转，偶有咳嗽，咽无充血，予停用头孢克洛、蒲地蓝口服液及氨溴索注射液。复查尿常规示：尿蛋白微量，红细胞2+，红细胞计数6-9/HP，24小时尿蛋白定量：0.17 g/24h，24小时肌酐清除率186 ml/min。停用西咪替丁，完善¹³C-试验检查，监测HP。11月10日，患儿复查尿常规：蛋白质阴性，红细胞1+，红细胞计数3-6/HP。¹³C-试验回报HP阳性，予阿莫西林 0.25g Tid、奥美拉唑20mg Bid、克拉霉素250mg Bid三联抗HP治疗。患儿病情明显好转，院外继续予阿莫西林胶囊0.25g Tid、克拉霉素分散片180mg Bid、法莫替丁10mg Bid抗HP治疗，阿魏酸哌嗪、双嘧达莫、福辛普利治疗紫癜性肾炎。

2 分析与讨论

2.1 过敏性紫癜与幽门螺杆菌感染的关系

HSP 是一种可累及全身毛细血管和细小动脉的变态反应性疾病，冬春季好发。多发生于学龄前和学龄儿童，临床症状多样，常累及消化道、关节和肾脏等器官。其中消化道症状明显的患儿往往易发生肾脏损害，因此，尽早控制消化道症状，是关系其预后的一个重要因素。HSP 的发病原因不清，多认为与感染(病毒、细菌)、过敏(药物、食物) 等因素有关^[2]，HP感染是导致儿童HSP发病的原因之一。HP是一种螺旋状的革兰阴性微需氧菌，主要存在胃黏膜中。HP感染引起HSP 的发病机制尚未明确。可能与HP感染后的炎症和免疫反应有关。细胞毒性高的HP感染促使动脉管壁的急性炎症反应物增多，故导致血管炎的发生^[3]。

2.2 儿童抗HP感染的治疗药物及治疗方案

单药治疗并不能根除HP，目前主张抑酸药联合两种抗生素协同治疗。方案有二大类，主要包括以质子泵抑制剂（PPI）为基础的方案和以铋剂为基础的方案。通常情况下，是在PPI 或铋剂的基础上加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）中的2 种，组成三联疗法（可用呋喃唑酮替代甲硝唑），必要时可采用四联疗法。常用的方案有：（1）PPI+2种抗生素；（2）胶体次枸椽酸铋+PPI +2 种抗生素，即四联疗法；（3）RBC+克拉霉素+甲硝唑（或替硝唑），由于RBC 成分同时包括H2RA 雷尼替丁和铋剂，本质上也应归于四联疗法；（4）序贯疗法，如先采用PPI+阿莫西林（或克拉霉素）用药5 d，之后换用PPI+克拉霉素（或阿莫西林）+替硝唑（或呋喃唑酮），继续治疗5 d。

目前用于儿童HP治疗的药物有3类：（1）抗生素类：包括克拉霉素15～20 mg/（kg·d）、阿莫西林30～50 mg/（kg·d）、甲硝唑15～20 mg/（kg·d）或替硝唑15～20 mg/（kg·d）、呋喃唑酮4～8 mg/（kg·d）分2 次口服；（2）PPI 或H2受体拮抗剂（H2RA）：常用奥美拉唑，剂量为0.8～1.0 mg/（kg·d），分2 次口服，H2RA作为PPI的替代用于一线治疗依据不足，不主张使用；（3）铋剂：常用雷尼替丁枸椽酸铋（RBC），剂量为15 mg/（kg·d），分2次口服，如条件允许，也可采用胶体次枸橼酸铋^[4]。

根据儿童抗HP感染的治疗方案，首选PPI+阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑（或替硝唑）中的2种抗生素，组成三联疗法。我国2005年的一项多中心大规模的流行病学调查结果表明，HP对甲硝唑的耐药率为73.3%，HP对克拉霉素的耐药率为23.9%，而HP对阿莫西林的耐药率仍然较低（0～2.7％）^[1]。考虑到HP对甲硝唑的耐药率较高，而且甲硝唑的消化道不良反应发生率较高，不予选用，因而采用PPI+阿莫西林和克拉霉素的方案。由于近年来大环内酯类抗生素被广泛用于儿童呼吸道感染的治疗，耐药率也在逐年上升，而HP对克拉霉素的耐药可能与同类药物（阿奇霉素或红霉素）的交叉耐药有关，若初次治疗失败，应考虑是克拉霉素耐药，有条件的情况下可根据药敏结果另行选药。另外，有资料显示，成人长期、大剂量应用铋剂可对脑部和肾脏造成损害（如脑病、肾功能衰竭）

^[4]，患儿过敏性紫癜已累及至肾，为避免对肾脏进一步损害，不推荐首选铋+2种抗生素的方案。

2.3 紫癜性肾炎患儿抗HP感染用药分析

过敏性紫癜主要表现为皮肤紫癜，关节肿痛，腹痛和肾脏损害，HSP病程中6个月内出现血尿和（或）蛋白尿即可诊断为紫癜性肾炎。目前患儿主要表现为双下肢散在皮疹、镜下血尿、蛋白尿，无关节肿痛、腹痛等表现，针对原发病给予雷公藤多甙治疗，福辛普利降蛋白尿，阿魏酸哌嗪、双嘧达莫抗血小板，西替利嗪抗过敏，用药品种较多，应首选与HSP基础治疗药物无相互作用，肾毒性较小的治疗方案。

抗HP感染药物治疗儿童常用剂量为：克拉霉素15～20 mg/（kg·d），阿莫西林30～50 mg/（kg·d），奥美拉唑0.8～1.0 mg/（kg·d），分2次口服。患儿使用剂量为：阿莫西林0.25 g Tid，约27.8mg/kg/d；奥美拉唑20 mg Bid，约1.48mg/kg/d；克拉霉素250 mg Bid，约18.5 mg/kg/d；出院后克拉霉素更改为180 mg Bid，约13.3 mg/kg/d。其中阿莫西林及出院后克拉霉素的剂量偏小，而奥美拉唑剂量偏大；此外，克拉霉素与奥美拉唑合用会升高后者的血药浓度，奥美拉唑血药浓度过高可能会引起不良反应的发生。对于肾功能严重损害的患者（肌酐清除率<30 ml>），阿莫西林和克拉霉素均需降低剂量。本患儿肌酐清除率186 ml/min，不需调整剂量，建议可按照指南用至足量。

患儿出院时将奥美拉唑更换为法莫替丁，法莫替丁为H2受体拮抗剂，患儿初次治疗HP感染，由于儿童用药的特殊性，可供成人使用的二线药物（如四环素、环丙沙星等）都禁止用于儿童，因此儿童可选择的抗生素和治疗方案较为有限，更应注意首次治疗的规范化，提高首次治疗的根除率，以减少耐药菌株的出现。而且H2RA作为PPI的替代用于一线治疗依据不足，因此此时将奥美拉唑更换为法莫替丁考虑欠妥当。

抗酸药与福辛普利同服会影响后者的吸收，两者至少间隔2小时服用，建议可餐前服用抗酸药，餐后半小时服用抗生素，再间隔2小时服用福辛普利。PPI联合两种抗生素抗HP感染，疗程一般在7～14天，可选择7、10或14天三种方案，总体上14天疗程的根除率要高于7天。

3 总结

近年有关HP的流行病学调查，表明该病在我国无症状人群中感染率高达50%以上，儿童是HP易感人群^[5]。儿童HSP与HP感染密切相关^[6]。对HSP患儿进行HP检测，同时在常规治疗基础上加用根除HP的治疗，是减轻HSP的症状、缩短疗程、减少复发和紫癜性肾炎发生的有效方法。

参考文献

[1] 胡伏莲.中国幽门螺杆菌研究现状[J].胃肠病学,2007,12(9):516-518.

[2] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/幽门螺杆菌科研协作组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[J].胃肠病学,2008,l3(1):42-46.

[3] 李晖,丁甫月,刘玲,等.幽门螺杆菌感染与儿童过敏性紫癜的关系[J].实用儿科临床杂志,2006 ,21 (20) :1398 - 1399.

[4] 丁召路,徐樨巍.儿童幽门螺杆菌感染治疗进展[J].中国实用儿科杂志,2009,24(6):447-449.

[5] 徐晓华,刘风霖,张书红,等.1442例儿童幽门螺杆菌感染状况及相关性疾病分析[J].中华流行病学杂志,2000(02):20-22.

[6] 刘玲,魏岚,赵学良.抗幽门螺杆菌治疗儿童腹型过敏性紫癜临床观察[J].吉林医学,2012,33(07):1395-1396.

作者简介：郭素（1981—），女，本科，药师，研究方向：医院药学，