泻白散合温胆汤治疗小儿鼻衄

泻白散合温胆汤治疗小儿鼻衄

王少杰

黑龙江中医药大学 150040

[摘要]鼻衄是小儿常见临床症状之一，反复发作会对小儿心理产生不良影响，中医治疗反复发作单纯性鼻出血有良好效果。王有鹏教授认为鼻衄的发生与火热之邪上扰鼻窍密切相关，而东北地区气候与饮食的特殊性，造成儿童体内多有痰热，根据鼻，肺，大肠三者之间的联系，采用标本兼顾，脏腑合治的治法可达到事半功倍的效果，临床上常运用泻白散合温胆汤加减。

关键词:鼻衄，泻白散合温胆汤，脏腑合治，肺与大肠相表里

鼻衄是小儿临床常见症状之一，排除外伤，血液系统疾病等原因，并且无器质性病变，以鼻腔出血为主症的儿科常见疾病^[1,2]，本病复发率高，病因复杂多样，并且容易对患儿心理造成不良影响。中医认为本病多与火热之邪迫血妄行有关^[3,4]，春秋季发病率较高，由于我国北部独特气候条件与生活习惯，冬季亦高发。本病病位在鼻，与五脏以及胃腑有关。

1.古今认识

鼻出血，多由单纯鼻腔或者鼻窦疾病引起的常见耳鼻喉科的症状之一。儿童有较高发病率^[5,6]。因儿童鼻腔粘膜未发育完全的毛细血管网；丰富但分布表浅的血管网^[7]；脆弱易于感染的上呼吸道，且儿童难自我约束,常自行挖鼻导致鼻腔黏膜破裂等，都是导致儿童鼻出血高发的原因，以鼻中隔粘膜出血最为常见^[5,8]。现代研究发现，抗菌药物对治疗鼻出血有良好疗效，推测鼻腔致病菌所导致的低度炎症是引起儿童鼻出血原因之一^[9]。快速找到出血点，并予以止血，减少复发率为鼻出血治疗基本原则，多采用局部治疗的方法，如鼻腔填塞，烧灼，微波等。

鼻衄被归为中医血证的范畴，狭义上的衄血单指鼻衄。古往今来，不同医家根据鼻衄的不同原因、病机、出血的轻重缓急对其命名有所不同，比如：“伤寒鼻衄、红汗、鼻洪等”。“鼻衄”最初见于《黄帝内经》，称之为“衄”。“鼻衄”一词在《诸病源候论》中最早使用，如该书《妇人杂病诸侯·鼻衄候》说：“鼻衄者，由伤动血气所为，……，则成鼻衄也”指出除外伤可致鼻衄，外感亦可。《时气鼻衄血侯》说：“邪热与血气并，故衄也”强调火热之邪的致病作用。小儿为纯阳之体，阳常有余，叶天士《幼科要略·总论》中说：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”；《黄帝内经宣明论方·小儿门》亦指出小儿病后易于热化，因此热病小儿临床多见。春季万物复苏，阳气生发，然乍暖还寒时候，易于感受外来邪气，腠理郁闭，易于化热，进而导致鼻衄；秋季燥邪当令，每致鼻痒鼻塞，常因患儿手挖鼻窍导致鼻衄；然东北地区属于寒地^[10，11]，冬季寒冷漫长，为抵御寒冷，常紧闭门窗，加上供暖充足，屋内空气干燥，且多数人在饮食上喜食重油，重盐，重糖之品，脾胃生理功能失常，三焦气机不畅，火热之邪上扰鼻窍，迫血妄行，血液不走常道，导致鼻衄的发生。

2.病因病机，辩证施治

国医大师王烈认为小儿鼻衄分为虚实两大类^[12]，实证多有火热之邪上扰鼻之血络发病，虚证多因气虚，无力摄血，血溢脉外而发病。《血证论》中提到：“欲治太阳之衄者，必以治肺为主”。导师王有鹏亦认为鼻为肺之窍，治疗鼻衄，治“肺”不可少，肺脏虽位居上焦，大肠在下焦，但二者在经络上互为络属，脏腑关系上二者互为表里，肺病侵肠，肠病亦可侵肺，三者发病互为因果，所以治疗鼻衄不仅要凉血止血，亦需清泄肺肠邪热之法并举。基于“肺与大肠”互为表里的理论联系，“脏腑合治”的整体观念谴方用药，以求事半功倍的效果。而且现代研究发现，呼吸道和消化道上皮组织的初始发育组织同根同源，二者功能之间的相互联署，可能与其原始的同源性相关^[13]；且肠道菌群对维持呼吸系统以及机体免疫功能平衡意义重大^[14]。

3.经方加减，脏腑合治

临床上多用泻白散合温胆汤加减。泻白散用来清泻肺中伏火郁热，温胆汤分消走泄，清利三焦湿热，改善患儿体质。泻白散中桑白皮，地骨皮性寒同入肺经，二者合用能够清泻肺中伏火郁热，清肃肺金；侧柏叶性寒，凉血止血，同入肺经；百部甘润苦降，虽温不燥，防止燥邪伤肺；桔梗辛，苦，平，归肺经，宣通肺气，为诸药之舟楫，载之上行；牡丹皮、竹叶辛，寒，二者均有清热，凉血止血之用。肺主气，主宣发与肃降，与大肠表里呼应，二者在生理、病理上相互作用，邪热积于胃肠，影响肺之宣发肃降，热邪上扰鼻窍，导致疾病的发生。清·黄玉路《四圣心源》中提到“中气”是气机的升降正常运行的关键，数个章节中均提到肺气不降、逆行之原因在于脾胃功能失常。由于现在生活水平的提高以及家长、长辈对其过分的关爱，导致孩童养成偏食的习惯，营养摄入不均，且小儿多对甜食，冷饮等易损伤脾胃之品过分偏爱，导致孩童脾胃功能失常，生“痰”有源，“痰”阻气机的正常运行，日久导致疾病的发生、发展。临床运用具有“祛湿、行气”功效的药物，因利乘便，宰割湿邪，达到事半功倍，治疗疾病之目的，此法为“分消走泄法”。其中温胆汤为分消走泄代表方剂之一，功擅通利三焦，以“畅中”为主，同时“宣上”与“渗下”兼顾，而全身气机条达，使三焦湿热病邪分而消之，主治痰热内扰，清泻胃肠湿热，诸药合用，祛除湿热之邪，从根本上调理，改善患儿病理状态，则血液循常道而行，血不外溢脉管，则鼻衄自止。

4.病案举例

赵某，男，4岁5个月，2019年5月3日首诊，主诉：反复鼻腔出血半年余，加重一周。患儿常感冒后出现鼻腔出血，经鼻腔填塞，烧灼后仍反复发作，遂来本院就诊。患儿体型较胖，嗜食肉类，甜食，现患儿鼻衄，鼻痒，偶咳，伴少量痰，咽喉略有不适。诊见咽部充血，听诊双肺呼吸音略粗，少量干鸣音及痰鸣音，舌红，苔薄黄腻，脉略滑，大便偏黏。既往有过敏性史。西医诊断：单纯性鼻出血；中医诊断：鼻衄，证属热邪犯肺，痰湿内蕴；治宜清泄肺热，祛湿化痰。处方：泻白散合温胆汤加减；药物组成：桑白皮、地骨皮、桔梗、甘草、清半夏、姜竹茹、侧柏叶、蜜百部、陈皮、茯苓、麸炒枳实、竹叶、牡丹皮，天江颗粒各一袋，一剂药分三份，每日一剂，每餐前半小时各一次，水冲服。嘱患儿少食冷饮等碍脾生痰之物，多食粗粮、苦味菜等健脾化痰之品，严防过敏源，十日后复诊，患儿鼻衄，鼻痒症状明显好转，继续服用原方十日。

按：儿童鼻出血是儿童耳鼻喉常见疾病之一，因儿童鼻腔黏膜较薄，仅有成人十分之一，加之儿童不良生活习惯，如：抠鼻，揉鼻等，对比成年人来说更易发生鼻出血症状。引起儿童鼻出血的病因复杂多样^[15]，如：急性发热性疾病，外伤，鼻腔炎症，气候条件^[16]等。本例患儿鼻衄反复发作，伴有鼻痒等症状，诊断为鼻衄。其病因病机为“痰湿”之邪在内，日久热化作祟，上扰鼻窍，发为鼻衄。治以清泄肺热，祛湿化痰。方用泻白散合温胆汤加减。泻白散中桑白皮，地骨皮清泄肺热，恢复肺脏清肃下行之功；患儿体内素有“痰湿”之邪内扰，“湿”性重浊黏腻，难以速去，方用温胆汤加减，“畅中，宣上，渗下”兼顾，畅达三焦气机，通利重浊黏腻湿邪。两方合用肺热可清，痰湿可除，兼顾标本，上下并治，鼻衄自愈。

参考文献

[1]张奇文,朱锦善.实用中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社;2016.8（2017.11重印）

[2]贺诗峰.辨证治疗小儿鼻衄46例[J].中国中医急症,2011,20(01):148-149.

[3]王烈.婴童翼集[M].北京:中医古籍出版社, 2004:81-82.

[4]韩雪,葛国岚.从食积论治小儿疾病体会[J].光明中医,2012,27(3):564-565.

[5]李素丹,巴云鹏.以鼻出血为首发症状的儿童溴鼠灵中毒八例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,53(11):853-854.

[6]丁锋,王然然,刘艳,等.藻酸钙敷料填塞治疗儿童鼻出血[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2017,17(05):348-350.

[7]丁振龙,张益峰,胡立乔.两种方法治疗鼻出血的疗效比较[J].医学理论与实践,2016,29(23):3244-3246.

[8]黄选兆,王吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2 版.北京:人民卫生出版社,2010:124-125.

[9]M.Ruggieri,A.D.Praticò,A.Serra,L.Maiolino,etal.Childhood neurofibromatosis type 2 (NF2) and related disorders:from bench to bedside and biologically targeted therapies[J]Acta Otorhinolaryngol Ital,2016,36(05):345-367.

[10]张迪,王佳,刘璐佳,等.寒地中医儿科疾病的特点及治疗思想[J].医学与哲学,2020,41(19):70-72.

[11]关洋洋,刘志伟,尤卓,等.寒地城市儿科“治未病”思想的运用[J].中国中医急症,2017,26(04):632-635.

[12]马敬璐,王烈,孙丽平.凉血止衄汤治疗小儿鼻衄(肺经热盛证)经验[J].中国中西医结合儿科学,2017,9(06):550-552.

[13]刘声,刘晓燕,李立华，等.“肺与大肠相表里”的组织细胞学基础研究[J].中华中医药杂志,2012,27(04):1167-1170.

[14]YU B,DAI CQ,CHEN J,et al.Dysbiosis of gut microbiota induced the disorder of helper T cells in influenza virus-infected mice[J].Hum Vaccin Immunother,2015,11(5):1140-1146

[15]景鹏,郑国玺,严斌,等.儿童鼻出血原因分析及治疗[J].黑龙江科技信息,2016(09):118.

[16]PURKEY M R, SEESKIN Z, CHANDRA R.Seasonal variation and predictors of epistaxis[J].Laryngoscope, 2014, 124 (9) :2028-2033.