1例急性淋巴细胞白血病行自体造血干细胞移植后并发口腔黏膜炎护理

1例急性淋巴细胞白血病行自体造血干细胞移植后并发口腔黏膜炎护理

梁文宾 张爱华 何 华

空军军医大学第二附属医院，陕西 西安 710038

【摘要】总结1例急性淋巴细胞白血病自体移植后并发口腔黏膜炎患者的护理经验。患者而移植后第1天出现口腔粘膜炎（oral mucositis，OM），在口腔常规护理基础上加用个性化诊疗护理措施干预后OM痊愈，于移植后第18天三系恢复，移植后第20天最终顺利出院。

【关键词】急性淋巴细胞白血病，自体造血干细胞移植;口腔黏膜炎;护理

大量文献均表明，多数成人急性淋巴细胞白血病患者预后不良，异基因造血移植是其重要的治疗选择，而无相应造血干细胞供者则应考虑自体造血干细胞移植。因此造血干细胞移植是治愈血液恶性疾病最有效乃至唯一根治手段，但尽管移植技术已经获得极大提高，移植过程中仍然不可避免的对患者机体造成损害和痛苦^[1-2]。OM就是其中最常见的一种造血干细胞移植并发症，国外既往研究报道OM发生率75%-99%，Ⅲ-Ⅳ级OM高达67.4%^[3-4]。国内报道OM发生率43.7%-100%，Ⅲ-Ⅳ级OM发生率9.2%-67.4%^[5-7]，OM的表现包括口腔疼痛、吞咽困难、影响进食以及继发性感染，严重时可导致治疗的中断，影响疾病的控制和患者生活质量，OM严重程度增加了移植发热、全肠外营养天数、感染风险、住院时间住院费用及死亡风险均显著增加^[8]。重度OM会影响到患者的生存预后^[10]。因此，预防HSCT患者OM的发生，尤其是减少重度OM的发生，不仅可以改善患者生活质量，减少患者痛苦，而且能增强其抵抗能力，缩短患者康复时间^[9]。现将1例急性淋巴细胞白血病自体移植后并发口腔黏膜炎患者的护理经验总结如下。

1、病例简介

患者，女性，22岁，因“发热、乏力半月”前来我院就诊，骨髓穿刺及基因检测确诊“急性淋巴细胞白血病（B细胞型，Ph+，高危）”经诱导治疗获得缓解。患者家属为求进一步治疗，因未能寻找到人类白细胞抗原相合供者，来到我科移植中心决定进行自体造血干细胞移植，经医护一体移植前共同讨论后经药浴后进入无菌层流室后给予改良后TBI/FA+ATG预处理方案。

而移植后第1天出现OM，表现为轻度的齿痕；第2天口腔粘膜炎发展到Ⅰ级，表现为口腔粘膜炎发红伴轻度疼痛；第6天口腔粘膜炎发展到Ⅱ级，表现为黏膜发红、溃疡、中度疼痛；第8天口腔粘膜炎发展到Ⅲ级，表现黏膜发红、溃疡、白色伪膜、重度疼痛；第13天口腔粘膜炎好转到Ⅱ级，表现为溃疡缩小，无伪膜、轻度疼痛。由于口腔黏膜炎的影响患者一度因难受不愿与他人交流，但是在强烈的求生意愿支撑下，家属的耐心劝说下，医护共同精心的照护，在口腔常规护理基础上加用个性化诊疗护理措施干预后于第15天OM痊愈，第18天三系恢复，第20天顺利出院，回归家庭。

2、护理

2.1口腔护理

2.1.1术前口腔评估是预防OM的前提医护共同对患者口腔进行评估，采用《口腔评估指导》进行评估，患者为OM发生的高风险人群，此外患者预处理期方案中有大剂量放疗，所以口腔黏膜炎发生不可避免，甚至导致重度感染，危及患者生命，是我们护理重点和难点。

2.1.2预处理期：首先预处理前通过患教会、视频宣教、一对一宣教等方式，使患者掌握口腔黏膜炎相关知识，教会其正确漱口、鼓腮、叩齿等预防口腔黏膜炎方法。教会患者使用《患者口腔自评量表》（见表1）每日自评，并能正确的表述，当评分8-14分为OM有风险，需要护士高度重视，评估改为每班一次，给予患者鼓腮、叩齿运动，复方氯己定含漱液、4%碳酸氢钠溶液交替漱口6次/d。15-21分为OM高风险，给予早期口腔黏膜炎预防和治疗。护士每天使用《移植患者口腔清洁度评价表》（见表2），评估患者口腔清洁情况，当评分8分时表示患者口腔清洁度好，当评分为9-16分时表示清洁度一般，需要护士督导，当评分17-24分时表示清洁度差，需护士增加干预措施。

2.1.3骨髓抑制期：移植后第1天，患者口腔自评为15分，口腔清洁度评为8分，护士发现患者口腔颊部有齿痕，遵医嘱增加白介素-11含漱液4次/d；移植后第3天患者口腔自评分为18分，口腔清洁度评为16分，发现患者口腔黏膜发红，自述轻度疼痛，根据世界卫生组织口腔黏膜炎分度为0MⅠ级，加用短波紫外线照射治疗1次/d；移植后第5天患者疼痛加重，口腔内有多个小溃疡根据口腔黏膜炎分度为OMⅡ级，患者口腔自评为20分，口腔清洁度评为19分，遵医嘱生理盐水100ml＋利多卡因5ml含漱，每日3-5次，缓解疼痛；移植后第8天，患者口腔内溃疡增多伴有白色伪膜，疼痛剧烈，患者口腔自评为21分，口腔清洁度评为24分，遵医嘱使用止痛药物。根据口腔分泌物培养结果，遵医嘱生理盐水250ml＋碳酸氢钠250ml＋制霉菌素10片口腔冲洗，清洁后给予白介素-11(1.5mg+生理盐水10ml)雾化吸入，氧流量调至8-10L/min，取半坐卧位，15-20min/次，早晚各一次，金因肽喷拭，涂抹制霉菌素碘甘油，每日2-3次。通过以上方法干预后，患者症状逐渐减轻；移植后第12天患者口腔无白色伪膜，自述轻度疼痛，患者口腔自评为12分，口腔清洁度评为11分。

2.1.4骨髓恢复期：通过口腔护理管理临床路径的实施，移植后第15天口腔黏膜炎痊愈，无感染发生。

2.2心理护理：

因为该患者年仅22岁，是一位正处于花季般年龄的女孩，她最担心的是由于造血干细胞移植费用较大以及对愈后、生活质量的顾虑、经济、思想上压力大，内心感觉自己拖累了父母，一度变得寡言少语，我们通过与患者家属的有效沟通，父母找来了一位心理咨询师与患者每日视频通话对其进行了多次的疏导，患者的不良情绪得到了一定程度的舒缓与释放，慢慢的树立了战胜疾病的信心。在护理方面，我们安排了和患者年龄相仿有临床经验、以及敏锐观察力的护士照顾，去发现患者微小的疾病和心理变化，通过对患者的细心观察，来了解和分析患者的需求和不适，从而达到及时、准确地发现病情变化和满足心理需求。同时还加强巡视，多和患者解释交流，介绍一些移植成功的实例以鼓励患者。

3、小结

3.1美国国立综合癌症网指南及大量文献均表明，多数成人急性淋巴细胞白血病患者预后不良，异基因造血移植是其重要的治疗选择，而无相应造血干细胞供者则应考虑自体造血干细胞移植。同时任何类型的成人ALL均应强调中枢神经系统白血病的早期预防，在患者诱导缓解后，完成相应疗程的腰椎穿刺及鞘内注射化疗并严密随访。在急性淋巴细胞白血病患者的移植治疗方案选择中，大剂量全身放射性治疗具有重要地位，不仅可以提供强大的免疫抑制效应，最大限度清除体内残留的肿瘤细胞，对于中枢神经系统白血病的预防亦具有重要意义。该患者为急性淋巴细胞白血病（B细胞型，Ph+，高危）,无HLA相合供者，我们依据指南为患者制定了个体化的TBI/meCCNU+Ara-c自体移植方案。

3.2 OM是恶性肿瘤患者放化疗过程中一种常见的并发症，常持续较长时间，严重影响到患者生活质量，使患者康复延迟。由于放化疗除杀伤肿瘤细胞外，对正常的粘膜细胞及组织亦有杀伤作用，加之感染及营养因素，导致或加重口腔粘膜病变。文献报道．接受清髓移植治疗和自体造血干细胞移植的恶性血液病患者口腔粘膜炎发生率可高达90%～100%。本例患者在预处理过程中接受了大剂量的放化疗,因此OM的发生难以避免，也是我们护理管理的重点和难点。虽然该患者在移植过程中发生了Ⅲ级OM，但通过术前对患者的评估，形式多样的宣教，教会患者预防的方法，使患者了解OM的相关知识，在术中取得患者积极配合，同时在移植的不同阶段，给予不同频次、不同的措施，全程的规范化管理下，OM并未进展为更为严重的IV级，且OM仅持续了12天，无其它感染并发症发生，取得了满意的治疗效果，为今后此类患者移植管理进行了有益的实践探索。

参考文献

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作者简介：

梁文宾，本科，护师，空军军医大学第二附属医院血液科移植中心

张爱华，空军军医大学第二附属医院血液科移植中心

何华 通讯作者，本科，副主任护师，空军军医大学第二附属医院血液科