腔镜肝手术入路的选择

腔镜肝手术入路的选择

祝立刚

江油市人民医院肝胆外科 ，四川省江油市， 621700

近几年我国的医疗条件有了显著的提升，而在医疗条件提升的同时，以腹腔镜为基础的微创手术也得到了大范围的推广应用。其中腹腔镜微创手术作为一种新发展起来的微创方法，如今已经成为未来人们手术治疗的重要选择。而相较于过往的开放式手术，腔镜微创手术则大有取代前者的趋势。其中通过腹腔镜对我们的肝脏进行微创手术，更是成为了许多肝脏疾病患者治疗的一条新路径。但不同于开放式手术的简单明了，腔镜肝手术在入路的选择上一直以来都是临床医师关注的焦点。那么腔镜肝手术入路究竟要怎么选择？

在了解手术入路的选择前，还是先来了解下腹腔镜手术吧。同过去常见的传统开放式手术不同，腹腔镜手术则更受患者欢迎。这中间腹腔镜手术的术后瘢痕相对较小，同时也符合美学要求，所以在这几年的时间里，腹腔镜手术得到广泛应用。时至今日腹腔镜手术已经成为胆囊切除术的金标准。当然腹腔镜手术还可以用于诸多类型的手术中，包括阑尾切除术、胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、疝气修补术、结肠切除术、脾切除术、肾上腺切除术等等。可以说随着当今腹腔镜手术的广泛应用，绝大多数外科手术都可以通过腹腔镜手术进行治疗。

腹腔镜手术之所以如此备受推崇，主要还是在于腹腔镜手术有多种优势，除了上面提到过的术后瘢痕小以及美观度较好外，腹腔镜手术还有恢复快、并发症少、住院时间短以及能够减轻患者负担的作用。而在人体肝脏疾病的治疗中，同样可以采用腹腔镜进行治疗。但在对此类患者进行手术治疗的过程中，手术入路的问题则是临床关注的重点。许多对手术不了解的人会觉得，手术入路的问题并不重要只要能够保证手术成功就行。可实际上腔镜肝手术入路的选择同手术入路的成功有着紧密地联系。

这中间科学的手术入路有助于患者肝血流的阻断、肝实质断离，简单地讲手术入路会对止血产生影响。在进行腔镜肝手术的过程中，选择理想的手术入路能够减少患者的术中出血量，并能减少肝脏血流阻断的区域以及阻断的时间，从而起到降低手术难度的作用，继而为腔镜肝手术的精细化提供支持。所以腔镜肝手术入路的选择并不是单纯的入路选择，其背后是止血问题以及手术难度的降低。可见腔镜肝手术入路的选择有多么重要。此外还要特别指出的是，腔镜肝手术并不是过往开放式肝脏手术的复刻，医生需要结合患者的实际状况选择理想的手术入院，这样才可以确保腔镜肝手术效果的充分发挥，同时只有这样才能确保腔镜肝手术的持续发展。

截至目前此类手术在开展的时候入路包括多种类型，但通过对门静脉蒂与肝静脉的控制选择具体的手术入路要更常见一些。首先是对门静脉蒂的控制，其具体可以分为三种入路，即肝门入路、Glisson蒂入路、裂隙入路。其中肝门入路指的便是在人体的肝十二指肠韧带同肝门板之间的鞘膜内进行处理，具体地讲便是肝外入路的方法。这种入路方法应用时，可以在肝门处及时分离门静脉、动脉、胆道的二级分支，并对此进行控制。在临床上这种肝门入路是一种极为精细以及对医生有极高要求的操作，这是因为此种入路若稍有不慎便会导致严重的后果，同时这种入路所耗费的时间也相对较多并且不容易被医生掌握。所以需要进行肝脏切除的患者不应该采用此手术入路，但要是进行肝门淋巴结清扫的话，便可以尝试采用此种入路。

其次是 Glisson蒂入路，这种手术入路在肝实质的内外进行均可。其中肝外入路相较于肝内入路要更为简单一些，肝外入路大多是用于处于肝门附近的二级管道，在肝脏韧带的牵引下，通过此入路可有效分离肝实质同肝门板间存在着的Glisson鞘。而在分离完成后，门静脉的二级管道汇合处就能够得到充分暴露，这样就可以方便医生下一步的手术处理。而肝内Glisson蒂入路的应用在临床上主要是用于患者肝段的处理，包括Ⅱ、Ⅵ等肝段的处理均可以采用此种入路。总之相较于上面提到过的肝门入路来讲， Glisson蒂入路在操作起来要更为简单一些，同时在安全性上相较于前者也更有保障。门静脉蒂的入路还有最后一个便是裂隙入路，这种入路在临床上应用不多，主要是因为这种入路具有较强的特有异性，其主要是要用于Ⅲ、Ⅳb肝段的切除。

此外还有对肝静脉控制下的手术入路，这种手术入路具体可分为两种类型，包括经肝实质的内入路与肝实质以外入路两组类型，这两种入路均有各自的用处。首先是肝实质外入路的方法，通过应用这种入路方法，可以实现对肝周韧带的完整游离，从而确保手术的效果。而肝实质内入路，主要是用于离断患者的肝静脉根部。目前的临床已经表明这种内入路的方法是处理肝静脉根部最为简单以及便捷的方式。所以腔镜肝手术要是包括血管内栓子处理的话，那么就需要采用这种手术入路。

当然除了上述控制门静脉蒂与肝静脉的入路外，还有多种入路方法的存在。包括按操作方向进行的入路，这类入路具体可以分为前入路、头侧入路、外侧入路、后腹膜入路等，这类入路的选择需要综合患者的疾病情况、手术视野、手术难度等。另外还有依照患者解剖部位划分而选择的入路，这类入路包括Rouviere沟入路、Aran-tii管入路、肝圆韧带入路等，此类入路的选择同样也是需要结合手术患者实际情况进行确定。

总而言之，手术策略的不同所决定的便是入路方式的不同，所以在临床上并没有百分百完美的入路，而只有最贴近患者实际需要的入路。所以在进行手术前，应该对患者的情况进行全面分析，以此来确定具体手术入路的选择，进而确保手术的效果、安全性。