浅谈医疗保险管理工作中医保审核的作用

浅谈医疗保险管理工作中医保审核的作用

杨佳佳

西藏自治区人民政府驻成都办事处医院 四川成都 610000

摘 要：医疗保险的审核是医院医保管理工作中重要的组成部分之一，做好医保审核的工作不仅可以为医疗保险的报销提供必要的审核依据，还可以有效的保证医患双方的利益不受损。本文主要研究了医疗保险管理工作中医保审核的作用，并且深入探讨了PDCA循环法中医保病例审核的路径，希望本文所描述的内容能够帮助到相关从业人员，为他们带来一定的启发。

关键词：医保管理；医保审核；PDCA循环法

根据以往医保病例的审核情况来看，经常会出现医生为病人编造病例、将患者的个人信息填错、病例书写不规范、填写的内容不符合医保的相关要求、所开的药品超过医院规定的限制用药范围等情况，所以，相关工作人员一定要着重关注此项问题，及时找到相应的解决措施，让医保病历审核工作能够最大程度的服务于医保管理，改善我国医生造假病例的情况，保证我国的医保体系能够正常运营。

1. 医疗保险管理工作中医保审核的作用

1. 医保审核的基本作用

所谓的病案是指医生在诊断出患者的情况之后用文字记录下医疗过程的方法，这种方法可以很好的体验出医疗的质量、医院的管理水平和业务能力，可以为后续临床医疗工作的开展提供必要的依据，而且，病案也是患者在进行医疗保险赔付的过程中重要的材料，在医疗服务质量评价体系中也发挥着重要的作用。在最近几年中，我国医疗保障服务体系在不断的改革，医疗保险已经覆盖到全国各地中去了，有些贫困家庭和高龄老人再也不用为高昂的医药费而发愁了。与此同时，病案作为医疗保险报销的凭证也受到了人们的关注，病案中记录着的参保人员的病情，是可以作为参保人员住院、报销的证据，案例也能够直接的影响到医保的拒付金额和医院垫付的资金，所以，相关从业人员要做好医保病例的审核工作，这项工作可以很好的保证医院、保险公司和参保人的各项权益。

2. 医保审核的常用方法

我国境内的医院管理人员一般都是使用健全组织、建立监督小组、制定相关的考核机制、多个科室一起合作、预出院病历审核等方法来审核医保病例的。健全组织明确指出医院要让从业人员认识到自己的岗位职责，然后建立专业的审核小组，抽调有丰富经验的护士长和医生，确保审核小组的公平公正，更好地服务于医保病例的审核工作；在建立监督和考察机制的时候要按照医保病例的相关准则和要求，然后逐项的进行检查和筛选，把医保考核和审核工作结合在一起；多个科室一起合作可以实现电子病例的管理，提高相关的技术水平，让电子病例的书写变的规范化；预出院病历审核就是指在病人出院之前在医院内网上开展预出院登记工作，保证医保病历审核的效率和质量，做好了医保病历审核工作，才能够让它更好地为医保管理工作进行服务，重点关注医疗审核方面，避免出现套取单种病种费用的现象。

2. PDCA循环法的医保病例审核路径的选择

1. PDCA循环法的应用思路

所谓的PDCA循环法也被称为戴明环，是一种高效的质量管理提升的方法，主要包括计划、执行、检查、处理等四个方面，并让它们不断的进行循环，从而提高工作的质量和效率。医院可以采取PDCA循环法来开展循环式医保病例审核工作。在计划阶段中，要根据医保病历审核的现状找出各种可能出现的问题及原因；在执行阶段中，为医保审核病历建立起完整的审核流程，落实好绩效考核工作，对病历审核的从业人员进行培训，建立沟通交流体系，能够有效的解决医保病历审核中出现的问题；在检查阶段中，要仔细的分析医保出院病历的总审核数和人均审核数，还要及时的关注到医保病历的质量，发现审核过程中出的变化，注重审核的质量；在处理阶段中，要把总结出来的经验传授给其他从业人员，吸取经验教训，让医保病历管理机制平稳的运行。

2. PDCA循环法的具体应用

1. 在计划阶段中

在使用PDCA循环法的计划阶段过程中，医院要本剧医保审核病历的具体情况来进行分析，着重关注具体的审核流程，这样才能及时发现医保病历审核中存在的问题。比如说，某医院实施的医保病历审核工作的效率不高，已经影响到了患者住院的满意程度，主任医师还不了解医保的政策，不熟悉信息化技术的应用，护士长需要检查的项目多而复杂，没能及时领取患者的病例，就容易出现遗忘病例等情况。对于这种现象来说，医院首先要明确医保病历审核的目标，知道问题出现的主要原因，然后培养从业人员的责任意识，加强信息化的普及工作等。

2. 在执行阶段中

医院在使用PDCA循环法的时候，在执行阶段过程中要注意审核范围的流程，强化工作人员的责任意识，建立健全相关的系统体系，及时和患者进行沟通和交流。审核流程的规范化可以提高工作人员的效率，保证医保病历审核的完整性；责任强化意识要求医院要加强工作人员对医保病历审核的重视程度，加大相关指标分析；辅助系统的建立要全程使用信息化打印系统，减少出现手写病历的情况，降低错误发生的可能性；对全体工作人员进行培训和指导，加强工作人员的审核能力，满足医院管理的要求；和患者进行及时的沟通和交流可以将发现的问题进行归类，然后集中反馈给医保专管员，让PDCA循环法保持循环的工作效率，满足医保审核病历管理的需要。

3. 在检查阶段和处理阶段中

近几年来，我国不断的应用医保病历过程中的审核程序，这种程序可以检查医保病历审核的优化情况，在2018年的时候，我国医院大额医保病历的总审核数已经高达一千多分，而且在质量上也相对于前几年有所提升，体现出了优化措施的实用性。在进行处理的过程中，需要对检查处理的结果进行详细的记录，来证明研究的成功性，然后把它落实到各个医院的医保病历审核工作中去，如果出现没有解决的问题的话，工作人员要总结出相应的经验教训，让它进入到下一个循环环节，保证病历审核的送审时间，提高医保病历审核的水平。

结束语：

根据以上所提到的内容来讲，医保病历的审核能够有效的促进医保管理工作的开展，而且本文提到的健全组织，建立的监督和考核制度，多个科室一起协作，预出院病历审核以及PDCA循环法的应用，都为医保病历审核提供了有效的路径，满足医保管理工作的各项需求，落实相应的医嘱制度，完善好病历档案的管理公作，建立审核的管理机制，都能够有效的促进我国医疗保险管理工作的开展。

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