克罗恩病的病理鉴别诊断

克罗恩病的病理鉴别诊断

李腾仙 杨茂

贵州中医药大学第一附属医院 贵州贵阳 550001

【摘要】克罗恩病是一种慢性复发性肠道炎性肉芽性疾病，至今尚未明确发病原因，有学者认为可能与遗传、免疫及感染相关。该疾病会累及小肠和结肠，通常难以治愈，有较高的复发概率，现阶段临床中没有单独一个指标可以明确诊断出克罗恩病，需结合组织学、内经外观、外科表现、放射学、血清学及患者临床症状综合判断，且该疾病与肠结核、溃疡性结肠炎、急性阑尾炎等多种疾病具有相似性，鉴别诊断尤为重要。基于此，本文重点分析克罗恩病的病例鉴别诊断，以供参考。

【关键词】克罗恩病；病理；鉴别诊断

克罗恩病的病理学基础是肠道粘膜反复发作的慢性炎症，其组织学特征具有多样性，其中最突出的特点就是肠系膜侧纵行溃疡，以及呈跳跃性、节段性分布的病变，在内镜下可以见到局灶或片状慢性炎症、局灶或片状隐窝结构、非干酪样肉芽肿、粘膜基底部浆细胞增多、幽门腺化生、淋巴滤泡增生等^[1]。目前临床诊断克罗恩病还缺乏最低形态学标准，故病理鉴别诊断对于临床综合诊断该疾病具有突出价值。

1.肠结核

肠结核患者大多既往或当下有肠外结核病史，主要是由于巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌引起巨噬细胞发生增生反应、聚集所形成的肉芽肿病变，其主要病理表现是干酪样肉芽肿，其位置多在粘膜下层，周围可见大量浸润细胞的炎症反应，部分还会伴有纤维化改变，因此，只要找到抗酸杆菌或是在显微镜下可见干酪样坏死便可确诊肠结核^[2]。肠结核在临床表现上很少会有腹腔脓肿、瘘管以及肛门周围病变，但克罗恩病会有。克罗恩病的主要病理特征则是局灶性的慢性炎症与非干酪样肉芽肿，其肉芽肿一般较小，少且分散，临床大量病例分析发现，仅有不到三分之一的病例能够在组织活检中见到肉芽肿，其数量与肠壁炎症、继发纤维组织增生三者之间无明显相关性，炎症分布也不以肉芽肿为中心。但仅靠病理是无法完全鉴别出肠结核与克罗恩病的，有研究发现，如果是以增殖为主的结核病变，则渗出与坏死均较少，也会出现非干酪样肉芽肿^[3]，而一些患者在接受过抗结核治疗后，肉芽肿的数量也会消失或明显较少，仅有肠壁炎症、慢性肠炎或纤维化等改变，这与克罗恩病具有高度相似性，这种情况下，仅靠病理是无法鉴别出来的。

2.溃疡性结肠炎

从组织学角度上来说，溃疡性结肠炎和克罗恩病一样，有慢性炎细胞浸润和隐窝改变，不同的是溃疡性结肠炎的慢性炎细胞呈弥漫浸润表现且以浆细胞为主，浆细胞仅会初夏在粘膜及其肌层稍下方，浸润范围主要在粘膜内，聚集在粘膜基底部，会伴有出现在粘膜渗出的隐窝脓肿，除了有隐窝破坏所导致的肉芽肿之外，一般不会出现非干酪样肉芽肿^[4]。对于重度全结肠溃疡患者，如果累及回肠长度超过5公分，尤其是非重度全结肠病变患者，则提示可能是克罗恩病，而不是溃疡性结肠炎。因此，对于炎症表浅，呈连续性病变并伴有广泛的隐窝炎和隐窝脓肿，同时神经纤维增生并不明显，也没有出现肉芽肿，则倾向于溃疡性结肠炎；如果呈节段性病变，出现明显的神经纤维化、肠壁全层淋巴滤泡、全壁炎症以及裂隙状溃疡，明显可见肉芽肿，则符合克罗恩病诊断，其中手术组织活检支持克罗恩病的主要依据就是是否可见肉芽肿以及肠壁全层淋巴滤泡。但也有一种情况例外，就是爆发性结肠炎或接受过激素治疗病例，这时病理无法准确做出鉴别诊断，可以先初步命名为类型未定结肠炎。

3.白塞病

白塞病是一种系统性血管炎性病变，在临床中不多见，尚未明确病因，会累及全身多处血管，最常见的就是累及胃肠道，出现溃疡与糜烂等临床症状，最常受累的部位是回盲部，其次是升结肠、食管、横结肠等，典型溃疡呈圆形且具有清晰边界，但大多不会出现鹅卵石改变或阿弗他溃疡。随着疾病加重，发生在回盲部的溃疡会之间增大加深，直至穿孔，溃疡边界也会呈不规则样，在显微镜下可见以淋巴细胞性静脉炎为主的小血管炎，在溃疡处有肉芽肿形成以及混合型炎症细胞浸润，但尚未形成肉芽肿，且除了溃疡处之外，其余部位肠壁不会或很少会出现淋巴组织增生、全壁炎等节段性病变，这也是可克罗恩病最大的不同。因此，如果出现节段性病变、慢性回肠炎，则提示倾向于克罗恩病，如果溃疡数量不超过5个，溃疡局灶呈圆形，边界清晰，没有阿弗他溃疡或铺路石样改变，则倾向于白塞病，如果同时伴有血管炎，则白塞病的机率更高。

4.耶尔森菌感染

耶尔森菌感染是除了克罗恩病之外，另一种能够引起肉芽肿性炎症疾病的病因，也最长与克罗恩病混淆，出现误诊。该疾病在组织学上可见黏膜溃疡、淋巴组织增生、隐窝炎以及全壁炎，炎症成分复杂且多样，其诊断特点主要是化脓性肉芽肿且呈中心坏死样，大多位于粘膜层、粘膜下层，偶见浆膜层。耶尔森菌感染与克罗恩病在临床病理表现上具有高度相似性，均病程较长且多见于回盲部，表现为肠壁全层淋巴滤泡和肉芽肿^[5]，其主要区别如下：第一，与克罗恩病相比，耶尔森菌感染明显缺乏隐窝变形等慢性炎症改变；第二，耶尔森菌感染不会出现粘膜肌增厚、神经增生；第三，克罗恩病有系膜侧分布的特点，而耶尔森菌感染没有；第四，克罗恩病部分肉芽肿没有淋巴滤泡，而耶尔森菌感染的肉芽肿周围一般都可见淋巴组织；第五，耶尔森菌感染的肉芽肿可以没有坏死。

5.小结

综上所述，克罗恩病作为一种慢性炎症性肠道疾病，其鉴别诊断尤为重要，诊断结果一定要结合患者临床信息，排除病理鉴别诊断之后才可得出，尤其是一些特殊病例，一定要对患者的既往病史等资料了解详尽，以免遗漏比较罕见的疾病类型，延误治疗。

参考文献：

[1]张敏,傅玉娟,姜支农.克罗恩病的病理鉴别诊断[J].现代实用医学,2020,32(07):746-749+738.

[2]叶静,侯志丽,张映雪,梅早仙,李志华,杨庆婵.肠结核与克罗恩病鉴别的研究进展[J].中国临床医生杂志,2020,48(12):1400-1403.

[3]王勤.克罗恩病与肠结核鉴别诊断的研究[J].河北医药,2021,43(13):1987-1989+1993.

[4]赵甲秀.溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病病理诊断的鉴别分析[J].中国现代药物应用,2020,14(1):46-48.

[5]肖书渊,叶子茵.病理在克罗恩病诊断中的价值[J].中华炎性肠病杂志,2020(01):7-8-9-10-11.