叶天士在《临证指南医案》中治疗咳嗽的临床应用分析

叶天士在《临证指南医案》中治疗咳嗽的临床应用分析

王洋

(北京市昌平区中医医院肺病科，北京 102200)

摘要：“诸病易治，咳嗽难医。”咳嗽是临床上常见的肺系疾患, 成因复杂，治法繁杂。历代医家治疗咳嗽积累了丰富的经验，创立了许多方剂。清代医家叶天士在治疗外感、内伤多种咳嗽方面尤其有独到之处, 颇值效法，今析《临证指南医案·咳嗽》其奥，以供临证借鉴。

关键词：咳嗽 叶天士 临证指南医案

叶天士（1666年—1745年），清代著名医学家，“温病四大家”之一。最擅长治疗时疫和痧痘等症，是中国最早发现猩红热的人，是温病学的奠基人之一。 首创温病“卫、气、营、血”辨证大纲，主要著作有《临症指南医案》、《温热论》、《未刻本叶氏医案》等。在《临证指南医案·咳嗽》一章中，记载百余治咳良方，外感者多，内因繁杂，临证权衡，以启心思，为后学之所法^[1]。

1外感咳嗽

1.1外感寒邪

叶氏对于外感寒邪所致的咳嗽，常用桂枝汤加减来治疗。常用药为：桂枝、生姜、甘草、大枣、杏仁。对于“寒热客气”，徐灵胎评“寒包热”之证，叶氏则以仲景之法，用麻杏石甘汤以治之，用麻黄辛温宣肺，杏仁苦辛肃肺，石膏辛寒清散肺热，共奏宣肺泄热,止咳平喘之功。

1.2外感风热

对于外感风热所致的咳嗽，常用杏苏散或桑杏汤。多用杏仁、紫苏、桑叶、桔梗、贝母。取“辛以散邪，佐微苦以降气”之意。风阻肺卫，当辛散之，沉降清散，以辛甘凉理上燥，清络热。紫苏辛温不燥，发表散邪，宣发肺气，使凉燥之邪从外而散；杏仁苦温而润，降利肺气，润燥止咳，桑叶清宣燥热，透风温之邪外出。肺失清肃，宣降失常，在辛散祛邪外，加入肃降肺气之品，宣肃并用。叶氏常以开宜肺气之桔梗与肃降肺气之杏仁一升一降共用。

1.3暑热入肺

对于伤暑之咳，叶氏认为：“当以辛凉清润之品清气热，不可表汗，恐伤津液”。多于辛凉、甘凉药中伍以淡渗利湿，引邪从下行，常用清暑汤，主要用药为：竹叶、天花粉、杏仁、滑石等。暑湿过盛，阴津必伤，治以竹叶之甘寒直清邪热兼顾其阴，用滑石者，盖取其滑利通泄之性，给热邪以出路，为阴津导通路，邪得出路而不再伤肺，津得通路而敷布脏腑，则病自向愈。

临床有自述进食辛辣后咳不已者，依叶氏所述，是为肺气虚，辛散肺气太过而致咳。与暑热熏灼，营卫不和之咳嗽，皆宜从温治上焦气分，方用桂枝白虎汤，其效甚佳。

1.4湿阻气分

湿邪致咳，病在气分，又有各种兼证。治法以理肺治胃^[2]为主，治在上焦，忌发散。

1.4.1兼风

风湿表证，可见咽痛、溺涩、喘咳、肿胀、纳谷不旺、便不爽。为湿邪阻于气分，治当清气分，给邪以出路，使风邪和湿邪随之外泄。叶氏选用：三仁汤去白蔻，杏仁开上宣利肺气，苡仁渗下给邪以出路，并薄味静养。

1.4.2兼寒

淋雨受凉后，湿痰阻于气分，发热痰嗽胸闷，以三子养亲汤治之。

1.4.3兼热

湿热痰火阻于气分，久成老年痰火咳嗽，虽无性命之忧，却有终年之累。叶氏所述“老年痰火”即为西医慢性喘息性支气管炎，“水谷气蕴之湿，再加时序之湿热”。长期咳嗽及咳痰，在秋冬季节或感冒时症状加重，迁延不愈。治疗以苇茎汤为法。

1.5燥邪咳嗽

叶氏在燥证一章中提出“温自上受，燥自上伤，均是肺气受病，当以辛甘凉润之方”。此为师法《素问·至真要大论》“燥者濡之”的原则。以润燥为主，配甘寒清热、益气养津之品。并提出“上燥治气，下燥治血”的理论，为后世治疗燥的不二法则。《临证指南医案》中除独立燥证一门，咳嗽案中关于燥咳的证治也颇具心得。燥咳袭肺，常致肺气不宣，津伤液涸，出现干咳少痰或无痰、喉痒、咽燥、舌干等症状。用宣上凉润法^[3]，用轻药清上焦，以辛泻凉剂解上燥，以甘寒治气分之燥。其治疗方案经吴鞠通的整理发挥，制定名方桑杏汤。

1.6火邪咳嗽

火者，即温热之邪，温邪上侵，肺气不清，咳嗽、头胀、痰黄、咽喉不利。治疗亦以甘寒为主^[4]，过辛泻肺，肺气散，咳不已，故不宜用之。用清热发散之法。仍用桑杏汤。

2内伤咳嗽

内经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”叶天士治内伤咳嗽常从肺、脾、肾入手，亦常兼顾肝与胃，取清金制木、培土生金、金水相生之义。

2.1木扣而金鸣

病起嗔怒，气塞上冲。症见暴咳、吞酸、胁痛、腹膨。情志内伤，肝气久郁，或暴怒伤肝，木气亢逆，不受金制，势必反乘肺金，致肺失宣肃而咳。《临证指南医案》云:“肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺失清肃而呛咳不已，所谓木击金鸣也。”治当清金制木，佐以柔肝入络。用黛蛤散合泻白汤加减治疗。而对于久嗽胁痛，则予旋复花汤和肝降逆，辛润通络。

2.2土虚不生金

2.2.1胃阴虚

萎黄食少，脘痞咳呛，用甘凉法甘寒清补。方宗仲景，以金匮麦门冬汤甘凉益胃中之阴。常用药为：生地、天冬、人参、梨肉、生白蜜。阳明胃腑虚，久咳呕逆，若投以辛耗破气之品，津液劫伤，胃气不主下行，肠中传送失司。生地、天冬、梨肉皆清热生津，且天冬、梨肉又有润燥作用，生白蜜性凉并润燥，人参虽微苦微温，与上述药物配伍，功在益气生津，无助热之虞。又创牛乳、胡桃、生白蜜、姜汁食补之方。《新修本草》认为，牛乳性平味甘，可补虚损、益肺胃、生津润肠。《本草纲目》认为蜂蜜生凉熟温，本方用生白蜜，除润肠之外，还兼制生姜之温，故为濡润平补之良方。

2.2.2胃阳虚

阳伤背寒，胃伤减谷便溏，用甘温法濡润平补。代表方：异功散、建中汤，常用药为：人参、白术、茯苓、甘草、白芍、南枣。土虚而不生金，真气无所禀摄。方中人参甘温大补元气，健脾养胃，为君。白术苦温健脾燥湿，为臣。茯苓甘淡渗湿益脾，陈皮芳香健脾顺胃，理气调中共为佐药。炙甘草甘温调中为使。全方较四君子汤更增行气和胃之功，使补中有行，补而不滞。

2.3水虚而痰泛

为劳伤致损或热病反复，而致肺肾两亏，是以元海竭而诸气上冲。症见：久咳不愈，气短不足息、活动后诸症加重．形赢神疲．腰酸乏力，舌淡，脉弱等。叶氏认为“当用摄纳肾阴．滋养柔金，为金水同治之法”，强调“精气内损，非泛常治咳消痰所可投。”

对于阴虚火旺重，又“当培肝肾之阴以治本，清养肺胃气热以理标。”用都气丸加百合、阿胶、麦冬等补益肺肾，纳气归元；阳虚为主者，大剂滋填镇摄。葆固先天元精，常用肾气丸加沉香、紫河车，胡桃仁，人参、黄芪．五味子等温肾纳气。

3结语

叶天士治疗咳嗽，既师法仲景，又博采众家之长，且多有发挥创新，又重视体质因素和患者日常生活习惯在治疗咳嗽中的重要性，很少用止咳化痰药，每方一般一至二味，处方简洁，治法灵活。又提出食疗方剂，符合不治已病治未病的先进学术思想，为后世业医者治咳之典范。

参考文献：

[1]临证指南医案[M].上海科学技术出版社,(清)叶天士著,1959

[2]史嘉林.理肺治胃法治疗咳嗽的体会[J].河北中医,2002(12):914-915.

[3]月辰.叶天士治燥验案探析[J].山东中医杂志,1998(09):36-37.

[4]郭永胜,黄书婷,渠景连,李良松.叶天士辨治温病药用淡味规律探蕴[J].长春中医药大学学报,2021,37(05):953-955.