王立军治疗胸痹病验案2则

王立军治疗胸痹病验案 2 则

王立军 李光 李璟怡 李仓达 曹思敏（通讯作者） 柳思佳

（哈尔滨市中医医院；黑龙江 哈尔滨 150076 ）

随着中医中药的不断发展，对冠心病心绞痛的认识也日益完善，临床上制定了相应的治疗指南，从而进行辨证分型论治，现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病与中医“胸痹”及“真心痛”的文献记载描述十分吻合。冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病离不开动脉粥样硬化，二者关系密切。经过冠状动脉内的动脉粥样硬化、内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄、血管堵塞等一系列病理过程，最终导致心肌缺血，出现冠心病的临床症状与体征。

中医理论中认为心主血脉，全身血脉的运行均有赖于心气的推动，心气虚乏，则无以助血运行，血液亦不能濡养心脉，不荣则痛，以致瘀血阻滞，血行不畅，而出现不通则痛，二者互相影响，共同加重病情。胸痹受多种原因影响而发病，主要分为内因和外因，其中外因诱发如外邪侵袭，内因如七情所伤损及心脉、生活习惯如饮食不节、劳逸过度等等不一而足，临床上笔者根据疾病的不同表现选方用药，改善患者症状。

案一

张某，男，78岁，

主诉：胸闷、心悸10余年，加重半月。

现病史：患者高血压病史20余年，血压最高170/100mmHg，先后服用坎地沙坦酯片、硝苯地平缓释片、苯磺酸左旋氨氯地平片降压，血压维持在130/90mmHg左右，房颤病史10余年，胸闷心痛，口服中药和西药治疗，具体用药及药物用量不详，5年前行冠状动脉支架植入术，术后血压维持在120/80mmHg左右，胸闷心痛症状缓解。现症见胸闷、心悸、心前区疼痛，活动后气短。伴见头晕，口干乏力，夜寐差，有时彻夜不寐，大便1-2日一行，小便自调，面色偏暗，舌暗苔白，脉细涩。

既往史：高血压20余年，房颤病史10余年，冠状动脉支架植入术后5年

辅助检查：血压：115/80mmHg，心电图提示“左心室肥大、陈旧性心梗、完全性右束支传导阻滞”，脑多普勒超声（TCD）提示“椎-基底动脉供血不足”

中医诊断：胸痹

西医诊断：状动脉粥样硬化性心脏病

处方：天麻10g，钩藤10g，决明子10g，夏枯草10g，生地10g，玄参10g，葛根10g，黄精10g，茯苓10g，泽泻10g，当归10g，黄芪10g，五灵脂10g，蒲黄10g，桃仁10g，红花10g，玉竹10g，竹茹10g，苏木10g，地龙10g，莲子心10g，芡实10g，珍珠母10g，磁石10g，夜交藤10g，合欢皮10g，紫苏梗10g，木香10g，火麻仁10g，生龙牡各10g，焦三仙各10g，炙甘草10g，

病例分析：中医诊断为胸痹、眩晕、不寐，以胸痹、眩晕为主，不寐次之。围绕疾病抓主症：胸痹症状有胸闷、心悸、胸痛、气短；眩晕症状有有头晕；不寐症状有夜寐差，有时彻夜不寐。围绕主症抓症候要素：老年男患，气血阴阳处于衰退阶段，原发性高血压，属肝肾阴虚，肝阳上亢的表现；胸闷、心悸、心前区疼痛乃是胸阳不振、心失温煦推动之证；面色偏暗，舌暗苔白，脉细涩属心气不足、气血痹阻之象。围绕疾病把握病机：胸痹、眩晕均为本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实为瘀血、气滞等。围绕要素进行权衡：以气虚血瘀、胸阳不振、肝肾阴虚为主，心神失养为次。治法方药：治以益气活血，温通心阳，补益肝肾，方以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤+天麻钩藤饮+当归补血汤+酸枣仁汤加减。

案二

张某，男，16岁。

主诉：心前区不适1天。

现病史：患者初四考生，3日前感冒，今晨起服感冒药后出现心前区不适，部位固定，自觉“胃部”不舒，恶心欲吐不出，就诊期间，始终用手抚按疼痛部位，无头晕，伴见乏力，作息不规律，食欲不振，二便调，面色萎黄无华，舌红，苔白略腻，脉弦细略滑。

辅助检查：脑多普勒示：脑动脉流Vm增高。心频示：窦性心律，IVCD（室内传导阻滞），t波改变，不正常心电图；频谱心电图诊断：心功率不足，心肌供血不良。

中医诊断：胸痹（痰浊痹阻）

西医诊断：心律失常（室内传导阻滞）

治则：豁痰开结，理气化瘀。

方药：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤合柴胡疏肝散加减。药用柴胡10，白芍10，延胡索10，川楝子10，太子参10，黄芪10，茯苓10，白术10，当归10，川芎10，益母草10，桃仁10，五灵脂10，蒲黄10，三棱10，莪术10，苏木10，地龙10，枳实10，厚朴10，瓜蒌10，薏苡仁10，苦参10，泽泻10，珍珠母10，磁石10，合欢皮10，首乌藤10，远志10，炒酸枣仁10，紫苏梗10，木香5，火麻仁10，焦三仙各10，炙甘草10

病例分析：患者少年男患，平素身体健康，现阶段处于考试阶段，精神紧张，肝气不疏，气机失于调达，气滞导致血瘀；脾虚失其健运，聚生痰湿，故见食少纳呆，恶心欲吐不出，面色萎黄；加之3日前感冒，感受风寒，寒凝气滞痰瘀互结，痹阻胸络，心脉失养，故见心前区不舒。

中医学对胸痹的认识可以追溯到《黄帝内经》。“胸痹”概括了疾病的位置、病因。病位在心，病因为痹。痹通闭，指的是气、血闭塞而不通达。胸痹指胸中闭塞，不通畅，甚而疼痛的病症。后经历代医家对于“胸痹”的研究日趋完善，“胸痹”病位包括了肺、心、胸壁、气道、胃、食道等，但病机均为气机痹阻，均可见心胸部的疼痛，并提出了沿用至今的治法方药。笔者临床上观胸痹证以外感邪气、七情内伤、血瘀、气虚、痰浊、阴虚等最为常见，根据疾病的具体表现，治疗上常以温通胸阳，化瘀除痰；活血化瘀，益气养血；行气活血，疏肝解郁；益气养阴，活血通脉等多种治法综合治疗疾病，改善患者症状表现。

科研项目：王立军名中医专家传承工作室（黑中科教函〔2019〕15号）

作者简介：王立军（1955-），女，汉族，主任医师，研究方向：中医中药治疗心脑血管病的研究，黑龙江省第一批名中医师承工作指导老师。

通讯作者：曹思敏（1992-），女，黑龙江省哈尔滨市 医学硕士。