成人体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗的护理

成人体外膜肺氧合 (ECMO)支持治疗的护理

严小芳

四川绵阳四 0四医院重症医学科 四川绵阳 621000

体外膜肺氧合英文缩写为ECMO。20世纪50年代初Gibbon为心脏手术实施体外循环做出重要意义，这不仅促使心脏外科技术的快速发展，也为心脏急救谱写了新篇章。进行心脏手术期间，心脏循环可以在短时间里完全替代心肺，可以进行心内直视手术。20世纪50年代末我国第四军医大学附属第一医院成功完成了首例体外循环心内直视间隔缺损修补手术，开创我国心外科领域的新纪元。

体外膜肺氧合与传统的体外循环存在很多不同：①体外膜肺氧合是一种密闭性的管路，没有传统体外循环的储血瓶，传统体外循环则需要有个储血瓶进行排气，是一种开放式管路；②体外膜肺氧合是肝素涂层材质，而且是密闭系统管路，并无相对静止的血液，激活全血凝固的时间没有严格要求，大概在180s-250s左右，而传统的体外循环激活全血凝固的时间要求超过480s；③体外膜肺氧合的时间基本维持在7-15天左右，有报道超过100天，而传统体外循环的时间通常在8小时以内；④传统的体外循环要进行开胸手术，操作时间会更长，而且要求很多，实施起来较难，但体外膜肺氧合不用开胸手术，操作易行快速。体外膜肺氧合属于一种可以代替心肺功能、继续维持器官灌注功能的体外循环，是危急重症治疗中重要的技术，该技术的适应范围越来越广。对于新型冠状病毒肺炎重症病人的治疗中，也体现出重要作用。该技术的广泛应用，离不开正确认真的护理，下面我们一起了解下成人体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗的相关护理。

1. 初始阶段的相关护理

1、患者生命体征和血流动力学的密切监护：要密切观察患者心率和心律的变化，如果发现异常要立即进行处理。监测患者动脉和平均动脉压的变化，这两项数据可正确反应患者机体是否达到有效循环以及组织灌注情况如何，特别是平均动脉压是反应患者重要脏器和组织供氧情况的一个重要指标，通常需保持在50mmHg-70mmHg。

2、呼吸与氧合情况的观察：体外膜肺氧合器安装成功后，患者机体血氧饱和度（SPO₂）与氧分压（PO₂）都会升高，而二氧化碳分压（PCO₂）则会下降，酸碱紊乱与乳酸紊乱情况会逐渐得到纠正，呼吸机参数一点点减少，确保肺可以得到充分的休息。

3、认真观察体外膜肺氧合参数：随时根据血流动力学的改变来调整适宜的流量和转速，平均动脉压要维持在50mmHg-70mmHg之间，同时要动态监测患者尿量变化。

4、对于穿刺点和全身发生出血情况进行密切观察：手术完成后的早期，要严格仔细观察插管和伤口处的流血情况，监测APTT与ACT的变化，及时调整抗凝剂的使用量。

5、观察肢体末梢的血运情况：肢体末梢体现出的温度直接反应出外周灌注情况，如果插管处的末梢动脉博动比较弱、温度冰凉、机体肤色发生改变，要考虑是否存在灌注不良的问题，要及时调整好插管的位置或者增加远端的灌注。

二、支持阶段的相关护理

1、监测血流动力学变化：要密切观察患者的血压变化，确保可以让心脏得到最大最好的休息，要减少使用血管活性药物，根据各组织器官灌注情况及时调整体外膜肺氧合的流量。

2、监测血氧饱和度变化：通过股动脉、静脉插管建立起来的体外膜肺氧合，患者左手显示的血氧饱和度反应的是体外膜肺氧合的氧合情况，患者右手显示的血氧饱和度反应的是心肺功能状态，所以要对双手末梢同时进行检测，根据血氧饱和度情况调整体外膜肺氧合机的供氧浓度，左右血氧饱和度需要维持在95%以上。

3、镇静护理：在进行体外膜肺氧合器安装时，要进行深镇静麻醉，待安装好以后，可减轻麻醉深度，调整使用浅镇静计划，要随时观察患者神志状态，做出有效评估，密切观察患者瞳孔的变化，做好一切观察记录，根据情况及时采用药物治疗等。

4、做好呼吸道的强化管理：严格做到每隔四小时监测患者动脉血气分析，根据监测结果及时调整体外膜肺氧合机的供氧流量；监测好呼吸机的参数并做好管理，包含潮气量、气道压力、分钟通气量以及呼吸频率等，都要仔细做好记录。定期进行胸片复查，及时准确了解患者的肺部变化，定时为患者翻身、拍背、擦身，发现呼吸道中有分泌物，要及时清除干净，根据患者需求做吸痰处理，确保呼吸道畅通，认真记录痰液的颜色、性质以及量。加强口腔卫生的护理，避免发生与呼吸机有关的肺炎。

5、血容量管理：严格记录好每小时发生的出入量，准确评估患者皮肤的弹性，要动态监测全身容量，如果容量不足，可能会造成体外膜肺氧合引流不畅，管道发生抖动；如果容量过多，会加重心脏负担，要遵医嘱正确使用利尿剂，必要时可采取血液透析治疗。

6、体温管理：调节好水箱的温度，确保体温维持在36-37度之间，体温弱太高会增加机体的耗氧量，影响心肺功能的恢复，可采取物理降温或遵医嘱用药降温；体温若太低会致使凝血机制出现障碍，还可能会发生血流动力学紊乱，要及时进行保暖，必要时可使用升温毯。

7、胃肠道及营养支持护理：要密切监测患者胃液的颜色与性质，对胃肠蠕动、排气、排便等情况进行准确评估；进行肠内营养支持，监测好胃残余量，动态进行消化功能评估；根据需求做好肠外营养支持，切记不能使用脂肪类乳制品，避免破坏肺膜。

8、管路的护理：包含有气管插管、各种引流管以及体外膜肺氧合动静脉插管等，必须做好固定处理，避免发生打折或牵扯，要严格做好交接班，保证每个管道位置的正确安全。

9、密切观察机械并发症：密切观察管壁与膜肺有无形成血栓，如果形成血栓可能会致使引流不畅，体外膜肺氧合器管路出现抖动，血细胞发生更严重的破坏，出现血尿等危险。氧合器时间越长，可能会发生血浆渗漏，氧合功能也不断变差，要密切监测患者膜肺后动脉氧分压，对氧合能力做出准确评估，必要可更换氧合器。

10、做好并发症的预防与护理：体外膜肺氧合治疗的主要并发症有出血、溶血、栓塞以及感染，因为放置导管可能会直接阻塞血流或者发生血栓栓塞，就会影响到下肢整体的血运情况，进而会造成下肢缺血，情况严重还会造成骨筋膜室综合症，造成坏死等。所以护理人员要严格做好置管侧肢体末端血运情况、足背动脉搏动、肤色变化以及皮温等，还要多双下肢进行对照，记录好监测数值。密切观察患者是否有全身出血倾向，仔细观察皮肤黏膜、鼻腔黏膜和牙龈等处是否发生出血，监测APTT与ACT的变化，及时调整抗凝剂的使用量。根据APTT与ACT的变化，及时调整抗凝剂的使用量，发生活动性出血，ACT要维持在130-160s；若是无活动性出血，ACT要维持在160-200s。监测患者血小板与血红蛋白，如果缺少及时补充。并发症是影响体外膜肺氧合治疗成功率的重要因素，所以治疗期间，一定做好并发症的预防护理，减少静脉穿刺，减少肌肉或皮下注射，吸痰过程要轻柔，避免气道黏膜和鼻腔出现损伤等。治疗与给药都必须严格执行无菌操作，加强手部卫生，发现污染物要立即更换。

11、皮肤管理：避免发生压疮，经常为患者翻身，减轻局部压力，保证皮肤清洁干爽，可使用气垫床，交接班加强皮肤管理，预防压疮的发生。

三、撤除氧合器阶段的护理

在体外膜肺氧合的持续支持治疗下，患者的心肺功能已经得到有效改善。当体外膜肺氧合流量是患者血流量的10%-20%左右时，也能够有效维持身体正常代谢，可以考虑撤除氧合器。撤除氧合器的初期，患者可能会有心率不稳、血氧饱和度与血压降低等，此时可适量增加血管活性药物的使用量，也可通过呼吸机进行辅助治疗，直到患者的循环状态以及内环境维持满意状态。

体外膜肺氧合治疗是一项终极心肺替代的辅助技术，它需要一个完整的系统的管理，而这个管理团队水平如何直接影响到体外膜肺氧合治疗的结果。因此不仅要有好的医生，好的麻醉师，好的体外循环师傅，还要有好的护理，这样才能减少病人的不适感，预防并发症的发生，提高体外膜肺氧合治疗的成功率。