距骨骨软骨损伤的诊疗新进展

距骨骨软骨损伤的诊疗新进展

钟佳运

广西贺州市人民医院 骨关节与运动医学科 542800

摘要：距骨骨软骨损伤的治疗方法，需要根据患者的病症、MRI、关节镜检查等进行综合诊断，在治疗过程中所采取的治疗方法，需要结合患者的具体情况给予治疗，包括保守治疗与手术治疗，其中手术治疗包括清创、骨髓刺激术、软骨移植等等。就当前临床治疗距骨骨软骨损伤来看，清创手术所耗费的费用更低，患者在术后的疼痛效果较轻，对于小范围损伤治疗效果更佳。除此之外，还包括多种治疗方法，需要结合患者症状给予治疗，基于此，本文主要综述距骨骨软骨损伤的临床诊断分型，并探究当下诊断治疗方法的进展。

关键词：距骨骨软骨损伤；治疗手段；进展

距骨骨软骨损伤所引起的踝关节损伤，是临床中常见的疾病，而各项临床技术也得到了临床医生的研究与重视。在踝关节损伤疾病中，距骨骨软骨主要是指关节面软骨与软骨下骨出现损伤，引发疾病的主要因素是由于此位置承载着人体的重量，因此很容易引发软骨损伤，其中过半踝关节扭伤或者骨折患者都会发生局部软骨损伤。此疾病更常见于20~30岁的男性，而患者踝关节内翻引发的损伤也较为常见，且在中部内侧的距骨骨软骨损伤更为常见。

一、距骨骨软骨损伤分型

（一）X线片分型

早在20世纪50年代国外就针对距骨骨软骨损伤的X线片进行分型，Ⅰ型为患者软骨下骨出现压缩；Ⅱ型为患者部分软骨碎片出现分离；Ⅲ型为患者全部软骨碎片出现分离，但碎片位置并未发生移位；Ⅳ型为患者距骨骨软骨片出现分离后，发生移位^[1]。

（二）CT分型

20世纪末，针对距骨骨软骨损伤的CT制定了CT分型，Ⅰ型为患者距骨穹隆部出现囊性病变，距骨穹隆部完整；Ⅱa型为软骨骨下囊性病变与关节面之间相通，Ⅱb型为距骨穹隆关节面出现损伤，但并未出现移位骨块；Ⅲ型为患者软骨下骨出现囊性病变后，但并未出现骨折块移位；Ⅳ型为患者骨折块出现移位^[2]。

（三）MRI分型

MRI能够清晰分辨软组织，在技术的支持下，对软骨、软组织以及骨进行显影。当前临床使用的MRI分型，在20世纪末提出，具体分型为：Ⅰ型为患者关节软骨出现损伤，但软骨下骨未出现损伤；Ⅱ型为患者关节软骨出现损伤，且软骨下骨出现隐匿性骨折；Ⅲ型为患者软骨碎片与距骨体出现分离，但并未发生移位；Ⅳ型为患者软骨下骨出现囊性病变^[3]。

（四）关节镜分期

通过对关节镜检查所提出的分期，在临床中应用十分常见，A期为患者软骨软化，且软骨表面较为光滑平整；B期为软骨表面较为粗糙；C期为软骨表面出现纤维化，或软骨表面出现裂缝；D期为软骨与软骨下骨之间出现不完全分离，或者患者软骨下骨外露；E期为患者软骨下骨与软骨之间出现分离，但软骨未发生移位；F期为患者软骨下骨与软骨出现分离，且软骨发生移位^[5]。

二、距骨骨软骨损伤诊疗方法

对于距骨骨软骨损伤未出现异位或病变较小、关节镜检查软骨较为完整的患者，应当采取保守治疗方法，如果在关节内存在游离的骨块，则应当给予手术治疗。保守治疗主要包括保证患者休息、开展康复训练，并切患者提供非甾体消炎药、静脉滴注锝亚甲基二膦酸盐注射液、伊洛前列素。如果患者病变较大，保守治疗后失败的距骨骨软骨损伤患者，则可给予手术治疗。

（一）骨软骨碎片清创、复位等

清创就是清理患者体内游离的软骨碎片，避免损伤正常软骨组织，减轻患者踝关节的疼痛感。在对软骨骨块进行复位后所采取的固定方式，要适用于软骨块较大，与软骨下骨相连的患者，在固定时可选择吸收螺钉或克氏针进行固定，碎片的大小会直接影响固定的效果^[6]。术后患者可以借助双拐尝试行走，8周内避免患者肢体负重过大，同时可使用CPM机进行辅助训练；术后8周可逐渐增加患者肢体负重，三个月后正常进行活动。

（二）骨髓刺激法

骨髓刺激包括钻孔减压术以及微骨折术。钻孔减压术又分为顺行钻孔与逆行钻孔功能，主要应用于软骨损伤直径在15毫米以内的患者。微骨折术则是在关节镜的辅助下找到患者病灶，清理已经脱落或不稳定的软骨，然后使用刮勺对软骨下囊肿坏死组织和硬化币进行清理，随后使用微骨折处理器垂直钻入，间距控制在3毫米，深度为5毫米，刺激患者骨髓释放出营养物质、生长因子以及骨髓间充质干细胞，使得软骨损伤部位充盈，而骨髓间充斥干细胞能够逐渐增殖分化成为软骨细胞，形成纤维软骨，并代替透明软骨的作用，达到修复软度的目的。部分医学者认为通过切除、骨髓刺激等治疗是距骨骨软骨损伤首选治疗方案，治疗成功率高达85%以上，而微骨折技术也能够有效治疗距骨骨软骨病变^[7]。但其主要缺点在于：纤维软骨组织的耐久性与正常透明软骨相比较低，部分研究认为此项技术的临床效果有待验证。在骨髓刺激治疗5年内，有30%左右的患者出现修复性纤维软骨质量恶化，而接受骨髓刺激治疗的患者，在术后12个月才显示出纤维软骨与周围软骨之间融合。

（三）关节软骨替代

自体软骨移植是从患者同侧股骨远端处外侧取含软骨和软骨下骨的骨髓移植到损伤部位，以此达到恢复原关节软骨结构与特性的目的。相关报道针对患者采取了此手术，超过90%的患者能够达到良好的临床治疗效果，随后对患者进行恢复性随访，随访时间为术后60个月，患者在手术治疗后能够进行体育活动，但仍然存在一定的不足，包括部位供体出现损伤与并发症，移植物与组织之间的表面曲率有所差异等等^[8]。从生物学角度出发，膝关节透明软骨与距骨之间不同，距骨更为坚固。结合病变部位的差异，可采取截骨手术，包括内踝接骨、腓骨接骨等。异体软骨移植，则是指从新鲜或冷冻的尸体中取出软骨植物，而形状要与缺损软骨与软骨下骨保持一致，并将其移植到距骨损伤位置。此项技术可适用于自体骨移植内修复，或者无法复制大块骨软骨缺损结构的情况，如果病变较大，只需应用一个移植物，则可避免供区出现损伤。但此项技术的缺点在于软骨存活力有限、患者存在免疫排斥、成本高、软骨细胞生存能力较低。自体骨膜移植更是由于更大的软骨损伤或软骨下囊肿患者，在髂前位置取出骨栓，并将其植入到距骨病损位置。部分医学家对HEPPLEⅤ型患者采取髂骨骨栓移植到距骨骨软骨损伤位置治疗，临床治疗效果较好^[9]。而此项技术的优点在于骨膜具有软骨化生能力，而骨栓上的骨膜与骨紧密结合，并不会发生软骨与软骨下骨之间分层现象。

（四）组织工程技术

组织工程技术是近年来临床医学接触新型技术主要应用生物学、化学以及工程学的方法，借助生物学材料细胞因子等多项作用，使得组织修复与再生。目前常见的组织工程学修复软骨损伤方法主要包括以下三种：第一，从患者自身提取更为合适的细胞进行培养，而后将其移植回损伤部位。第二，可在环状结构部位放置生物因子，如生长因子或分子。第三，使用三维多空材料促进新组织生长，其中生长因子、胰岛素样生长因子与转化生长因子，能够有效促进骨与软骨生长分化。相关研究表明，在软骨损伤动物模型上使用BMP-2（骨形态发生蛋白-2）能够有效促进软骨下骨的形成，使关节软骨组织形态可以改变^[10]。这主要是由于骨髓间充质干细胞能够转化为成骨细胞和软骨细胞，骨膜复合间充质干细胞能够在软骨细胞内进行移植，骨膜间充质干细胞复合多肽凝胶与软骨生成因子有利于距骨骨软骨损伤的修复。虽然当前此项技术的应用还存在一定的争议，但组织工程技术发展是未来临床医学研究的主要方向。除此之外，对于距骨骨软骨损伤较为严重的患者，可以采取踝关节融合或踝关节置换手术，但具体手术适应症应当严格把控。

结束语：

总而言之，如果患者有踝关节扭伤，并且踝关节持续出现疼痛感，应当怀疑是否患有局部软骨损伤。在治疗过程中患者病情较轻，可以选择保守治疗，如果难以达到治疗效果，可采取手术治疗。微骨折、钻孔、骨髓刺激，对于小病变更具有效果，而自体软骨移植则更适合于大病变。

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