急性下肢动脉栓塞的治疗体会附18例分析

急性下肢动脉栓塞的治疗体会附 18例分析

董新发

满洲里市扎赉诺尔区人民医院 内蒙古满洲里市 021410

【摘要】 目的 探讨急性下肢动脉栓塞性疾病的病因、诊断、治疗方法、经验及术后效果、并发症的情况。方法 对我院2019年10月至2021年10月二年期间，所做的急性下肢动脉栓塞性疾病的手术进行分析：全组18例患者，18条肢体，通过彩色多普勒检查，明确下肢动脉栓塞情况及病变范围，均给予急诊行股动脉或腘动脉切开取栓术。结果 术后第1-2天血运恢复17条肢体，足背动脉恢复搏动15条肢体。除1例肢体截肢外，余17条肢体随诊2月～1年，皮温、皮色、足部活动均正常，效果良好。 结论 下肢动脉取栓术治疗下肢急性动脉栓塞是最直接、最有效、最安全的方法。手术的关键是重建肢体远端的血供及术后远端动脉的通畅率。

【关键词】 动脉栓塞 取栓术

急性下肢动脉栓塞是指，源于心脏或近侧动脉壁的血栓或动脉硬化斑块脱落或外源性栓子进入动脉被血流冲向远侧，造成远端动脉管腔堵塞、肢体缺血的病理过程。目前动脉栓塞的主要病因是冠心病导致心房颤动和心肌梗死心脏附壁血栓脱落或动脉硬化性斑块脱落而致外周动脉栓塞。我院两年来对18例下肢动脉栓塞性疾病共18条肢体行手术治疗，取得良好的效果，现报告如下：

1 临床资料：

急性下肢动脉栓塞18例共18条肢体，其中男10例，女8例，年龄47～65岁，年龄平均为56.7岁，病程为19小时～2天。伴风心病心房纤颤5例、冠心病心房纤颤10例、心肌梗塞病史2例、糖尿病4例、高血压病13例、有跛行病史3例。临床表现：典型的临床表现有肢体急性缺血的6P征，即疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹和皮温变化。本组18例均为急性发病，均有突发的患足疼痛、皮肤温度降低、皮肤苍白、足背动脉搏动消失、皮肤麻木、活动障碍等症状，具有典型的6P征。

2 影像学检查：

急性下肢动脉栓塞18例均行彩色超声多普勒检查。结果：髂总动脉栓塞1例，髂外动脉栓塞2例，股总动脉栓塞8例，股浅动脉栓塞4例，腘动脉栓塞3例。各组动脉均有不同程度的硬化斑块形成，3例因动脉硬化较重自腘动脉以下各动脉显示狭窄。

3 治疗方法：

急性下肢动脉栓塞一旦诊断明确，如无特殊情况均应积极采取手术取栓治疗，本组18例急性下肢动脉栓塞确诊后，均在局麻下用Fogarty导管行下肢动脉切开取栓术，其中11例行股总动脉取栓术，4例行股浅动脉取栓术，3例行腘动脉取栓术，均取出长短不等的、带有完整血栓头的黑色血栓。术后均给予低分子肝素钠、尿激酶治疗。1例1条肢体两次取栓后仍出现肢体坏死，行截肢术。

4 结果：

急性下肢动脉栓塞本组有17条肢体术后1-2天内，即出现皮温逐渐变暖、疼痛逐渐减轻至消失、麻木感减轻。15条肢体足背动脉于1～2天内恢复，均于术后1月行彩色多普勒检查，足背动脉搏动良好，动脉切口处无狭窄，随诊2月～1年效果良好。1条肢体术后血运恢复差，复查彩色多普勒示继发血栓形成，再次手术取出继发形成的血栓，后因下肢动脉硬化较严重，胫前动脉、足背动脉近乎闭塞，缺血逐渐加重，呈干性坏疽样改变，取栓治疗无效，故行截肢术，但降低了截肢平面。

5手术效果评价：

术中取栓后，动脉近端喷血佳、远端回血较好，提示取栓充分。有时病人侧支循环不丰富，即使取净血栓，回血也不理想。

① 检查取出的血栓，血栓头圆润，提示取栓完全；尖锐、破裂的血栓，提示可能有血栓残留。

② 患肢体验：远端动脉搏动恢复、皮温暖、皮色红、提示取栓完全。

③ 术中动脉造影：可明确病因，了解远端动脉通畅情况，可及时、准确的了解血栓残留及分支栓塞的情况。

④ 血管内超声：能发现血管造影不能发现的残留血栓，对影响肢体血供的残留血栓应采取积极措施，再次取栓、腔内取栓或溶栓或行血管旁路术。

6 体会与经验：

急性下肢动脉栓塞手术取栓成功，我们的体会及总结经验如下。

1. 取栓时机：急性趾（指）动脉分支以上动脉栓塞，力争在6-8小时内取栓是最佳时机。缺血时间越长，死亡率和截肢率越大。如果患者来诊时发病已经超过6-8小时，但只要远端肢体未发生坏疽，也应抓紧时机尽早手术。

② 切口选择：据栓塞部位高低可选择股动脉或腘动脉切口。选择股动脉切口时，应充分游离股总动脉、股浅动脉、股深动脉，血管钳分别阻断后，纵行切开股总动脉前壁约1.0cm。如选择腘动脉切口，将其近远端游离、阻断后，半环形切开腘动脉，长度不能超过腘动脉周径的50%,以防止缝合后动脉出现狭窄。

③ 取栓前用药：在阻断动脉前，需静推50mg肝素钠，使之全身肝素化，以防止继发血栓形成或蔓延。手术全程不断应用肝素盐水反复冲洗动脉切口，以预防继发血栓形成。

④ 取栓顺序：如为股动脉血栓或髂动脉血栓则取股动脉切口，首先以5F导管向近端插入40cm至腹主动脉，用力、缓慢、持续拉出导管，取出栓子及继发性血栓，重复上述过程，直至近端动脉出现喷射性血流，近端动脉出现膨胀性搏动表示取栓成功。再用4F导管分别向股浅动脉、股深动脉取栓，股浅动脉取栓最远可插入至踝部，股深动脉常可插入20cm左右，依同法取出远端动脉栓子或继发性血栓，见远端动脉回血较好，提示远端动脉已通畅。如为腘动脉血栓则取腘动脉切口，可用4F导管向近端插入至股总动脉即可，远端如能分别进入胫前动脉及胫后动脉取栓，则效果更好。

⑤ 术中用药：每次取栓均需用肝素盐水冲洗血管床，取栓后，向远端动脉灌注尿激酶30万单位及利多卡因0.5ml，溶解残留在细小分支内或微循环内的血栓，以及解除血管痉挛治疗。

⑥术后处理：术后继续使用低分子肝素行抗凝治疗及尿激酶溶栓治疗，对防止再栓塞、溶解残余血栓及取栓术后因动脉内膜损伤所致的血栓形成极为重要。对于有明确心房纤颤病史的患者，若无特殊禁忌，应尽早给予口服华法林，调整INR达2.0-3.0后停用低分子肝素，并长期坚持口服。术后密切观察患肢皮温、皮色、动脉搏动情况。

7 讨论：

急性下肢动脉栓塞起病急骤，一经诊断必须立即采取有效的治疗方法。^[1]一百年前治疗急性下肢动脉栓塞的唯一方法就是观察，保守治疗，最后导致截肢或死亡。^[1]1900年，第一例手术切除血栓获得成功，此后手术治疗进展缓慢，重要原因是手术切除血栓后继发血管内膜损伤，导致血栓形成，治疗效果差。随后认识到早期诊断、早期治疗动脉栓塞以保护血管内膜，减少继发血栓形成的重要性。此后肝素的应用大大减少了继发血栓的形成，是治疗急性下肢动脉栓塞的划时代进步。^[1]Fogarty导管的应用大大的简化了手术过程，是通过肢体表浅部位的动脉小切口取出栓塞部位近远端的血栓，被广泛应用于临床并延用至今，取得显著疗效。

急性动脉栓塞致下肢缺血坏疽，如不及时治疗最终导致截肢乃至患者死亡。栓塞3小时内可用药物溶栓治疗，3小时后血栓开始机化，6～8小时是取栓的黄金时间。手术取栓是唯一可以挽救患肢的方法。^[2]发病时间不完全是手术的绝对指征，只要肢体没有大片坏疽，都要积极进行手术取栓加抗凝、溶栓治疗，以挽救肢体或降低截肢平面。

尽管手术技术、麻醉及监护水平的在不断的提高，但是由于病人平均年龄增加及伴发心脑血管疾病、糖尿病、高血压等诸多内科疾病，围手术期仍有较高的死亡率。

参考文献：

1 谷涌泉、张建, 下肢血管外科,人民卫生出版社，2010.10

2 蒋米尔、张培华, 临床血管外科学,科学出版社，2014.11

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