安氏Ⅱ类错合畸形患者咬合分析

安氏Ⅱ类错合畸形患者咬合分析

吴建华，沈群

（合肥市口腔医院、安徽医科大学合肥口腔临床医学院）

摘要 目的：探讨安氏Ⅱ类错合畸形患者正中合（centric occlusion，CO）位及正中关系 (centric relation，CR)位咬合。方法：收集安氏Ⅱ类错合畸形患者30例，咬CO位及CR位合蜡，上合架，记录CR位早接触牙位、CO位及CR位尖牙、磨牙位置和髁突位置，并测量前牙覆合覆盖。结果：CR位早接触多出现在磨牙区；尖牙、磨牙关系从CO位到CR位均发生了远中移动，前牙覆合变浅，覆盖增大，差异均有统计学意义（P＜0.05）；CO-CR位髁突位置差异也有统计学意义（P＜0.05）。结论：治疗前分析患者CR位咬合，有助于做出正确的诊断设计。

关键词：Ⅱ类错合畸形；正中合位；正中关系位；咬合；髁突位置

临床工作中正畸医生对患者进行诊断设计时多是依据正中合（centric occlusion，CO）位咬合，即上下颌牙牙尖交错，最广泛、最紧密接触的咬合关系，常常忽略了“第四磨牙”在正畸治疗中的重要性。髁突与关节窝的关系，与下颌磨牙颊尖与相应上颌磨牙中央窝的关系极为相似，因此，颞下颌关节被视为第四磨牙[1]。髁突位于关节窝最前、最上的位置时下颌相对于上颌或颅骨的位置就是正中关系 (centric relation，CR) 位，CR位是下颌相对于上颌最稳定、最舒适、最可重复的生理位置[2,3]，该位置呈现的咬合关系才能真实反映错合的本质和严重程度，在此基础上进行诊断设计才能获得稳定的治疗效果[4]。Ⅱ类错合畸形是最为常见的错合畸形之一，该类患者多数存在CO-CR位不调。本研究目的是分析安氏Ⅱ类错合畸形患者CO位及CR位髁突位置、咬合及两者间差异，为该类患者诊断设计提供理论依据。

1  资料和方法

1.1 研究对象

试验对象选自2018年1月-2019年12月就诊于合肥市口腔医院的Ⅱ类错合畸形患者（籍贯安徽）共30例，年龄12岁~29岁。

纳入标准：(1) 符合安氏Ⅱ类错合畸形诊断标准，未接受过正畸治疗；(2) 上下颌牙列完整，第二磨牙建合；(3) 患者依从性好，能配合取模，咬合蜡记录及面弓转移。

排除标准：(1) 患者张口度小于3cm；（2）有颌面部及颞下颌关节手术史、外伤史，及颌面部畸形等；（3）有神经精神疾病和系统性疾病患者（如类风湿、肿瘤等）。

1.2设备器械

全可调合架、解剖式面弓（面弓、合叉转移杆、合叉、鼻垫连接杆、六角扳手）（AD2   美国），Panadent Condyle Position Indicator CPI  (AD2 美国)、游标卡尺。

1.3研究方法  

30例患者皆取上下颌完整模型，灌制超硬石膏，去除石膏瘤；分别取CO位、CR位合蜡，合叉记录上颌咬合，利用面弓转移患者口内咬合至口外，上合架。

下颌模型上放一张厚约0.3mm红色咬合纸，利用合架模仿患者开闭口运动，合面记录的红色印迹即是早接触点发生部位。再用持针器夹紧一张厚约0.2mm锡纸，置于上下颌牙列之间，上下颌牙齿接触时做缓慢抽出动作，锡纸无法抽出，或者撕裂，则该牙位为CR位早接触发生部位。

用红色记号笔标记CO位尖牙、磨牙关系，用蓝色记号笔标记CR位尖牙、磨牙关系，用游标卡尺测量两标记线间距离，该距离表示CO-CR位尖牙、磨牙间差异。

以右上中切牙的近中切角为准，分别测量CO位、CR位前牙覆合覆盖，每个患者由同一医师测量3次，取平均值。

将合架上的模型转移至髁突移位测量仪（measures condyle displacement，MCD ），分别用红色、蓝色咬合纸记录CO位、CR位髁突位置，分别测量两标记点间距离，该距离表示CO-CR位髁突位置差异。                                                                   

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对测量数据进行分析，采用配对t检验及描述性统计方法。检验水准α＝0.05。

2  结果

2.1 早接触发生部位 安氏Ⅱ类错合畸形患者CR位早接触多出现在磨牙区，见表1。

表1 安氏Ⅱ类错合畸形患者CR位早接触发生部位

2.2 咬合关系 30例Ⅱ类错合畸形患者双侧尖牙、磨牙关系从CO位到CR位均发生了远中移动，CO-CR位间的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2；从CO位到CR位前牙覆合变浅，覆盖增大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 安氏Ⅱ类错合畸形患者CO-CR位尖牙、磨牙位置差异（，mm）

表3 安氏Ⅱ类错合畸形患者CO位、CR位前牙覆合、覆盖（

，mm）

2.3 髁突位置 MCD记录安氏Ⅱ类错合畸形患者CO-CR位髁突位置差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 安氏Ⅱ类错合畸形患者CO-CR位髁突位置差异（，mm）

2.4 典型病例 患者女，26岁，常规检查发现该患者存在明显的CO-CR位不调，见图1。从CO位到CR位，患者全口只有左上第三磨牙有咬合接触，前牙覆盖增大6mm，尖牙磨牙发生了4mm的远中移动。

CO位咬合                             CR位咬合

 图1

3.讨论

颞下颌关节是唯一与牙及合密切相关的关节，髁突在关节窝的位置，直接影响牙齿的咬合。CR位髁突位于关节窝前上位，下颌相对于上颌最稳定、最舒适，也是最可重复的，在CR位进行错合畸形的诊断设计，矫正结束后才有可能达到关节、肌肉、合的协调[2,3]。

本研究30例Ⅱ类错合畸形患者在CR位均出现了早接触，发生部位多位于磨牙，6例早接触发生在第三磨牙。由于早接触牙的引导，下颌会避开咬合高点，下颌向前和（或）者侧向偏移，引起髁突的移位；也有部分患者通过磨耗早接触点，增加牙齿咬合接触面积提高咀嚼效率，但异常的合力又会导致肌肉疼痛，引发关节症状及牙齿疼痛，牙隐裂等。下颌做开闭口运动类似于 “剪刀”效应，早接触发生部位越靠后，对前牙覆合覆盖影响越大，甚至引起前牙开合。在合架上将早接触点分次磨除，患者的咬合接触面积随之逐次增加。1例开合患者，在将早接触牙位磨除2mm后，前牙开合解除。因此，上合架分析CR位早接触发生部位有助于指导临床治疗。对早接触发生在第三磨牙的患者则建议患者拔除，有研究指出拔除第三磨牙有利于开合及颞下颌关节紊乱病的治疗[5,6]。

CO-CR位协调一致是正畸治疗的目标，两者位于同一位置，则称为一位，有利于矫正效果的稳定；但是大部分人群从下颌姿势位轻轻闭合到上下牙齿接触，髁突不位于CR位，CO和CR位是两个不同的位置，称为二位，我们需要分析CO-CR位间咬合差异来指导诊断设计[2,7,8]。30例Ⅱ类错合畸形患者从CO位到CR位，尖牙远中移动量1.38±0.86mm（左侧）、1.39±0.92mm（右侧）；磨牙远中移动量1.37±0.86mm（左侧）、1.56±0.20mm（右侧），差异均有统计学意义（P＜0.05）。尖牙、磨牙的远中移动，对Ⅱ类错合畸形患者的治疗带来更大的难度，需要更加严格的控制上颌后牙支抗，下颌后牙需要更多的近中移动，来达到中性关系。从CO位到CR位，前牙覆合变浅（-1.19±0.53mm），可以抵消一部分前牙内收带来的“钟摆”效应；覆盖增大（1.54±0.77mm），则需要加强下前牙的支抗及加大上前牙的内收量。而对于明显CO-CR位不调的患者，尖牙、磨牙远移量较大及覆合覆盖差异大，直接影响错颌畸形诊断的分类，从而出现CO、CR位两种截然不同的矫正方案。如本文列举的典型病例，在CO位分析给出的治疗方案是拔牙矫治，而在CR位分析得出的结果是先戴合板稳定髁突位置，合板治疗后在CR位设计方案，该患者下颌严重后缩需要接受正畸-正颌联合治疗。

颞下颌关节与合是一功能整体，前者可看作是一种特殊的合，是第三磨牙的延伸，髁突在关节窝的位置直接影响牙齿咬合。MCD记录显示，髁突CO-CR位差异为0.37±0.21mm（横向）、0.80±0.51mm（左侧）、0.98±0.60mm（右侧）。由于长正中的存在，髁突在关节窝的位置不是唯一的，而应该是一定范围内的移动都是正常的，对于该范围有学者提出横向不超过0.5mm，垂直向、矢状向不超过1.0mm[9]，本研究30例Ⅱ类错合畸形患者髁突CO-CR位差异平均值处于正常值范围内（本文报道的典型病例除外）。有研究报道，CO-CR位严重不调（水平向或垂直向不调大于2.0 mm）时，会诱发颞下颌关节紊乱，且从CO到CR过程中下颌更为后移并伴有顺时针旋转[10,11]。正畸治疗将髁突稳定在关节窝舒适的位置，在此基础上获得良好的牙尖锁结，可以有效规避出现颞下颌关节紊乱病的风险及获得稳定的矫治疗效。

CO-CR位不调在正畸患者中普遍存在，在临床工作中，对每位患者进行CO位、CR位咬合检查必不可少，对严重的CO-CR位不调的患者需要先稳定髁突位置再设计矫治方案。

对轻中度的CO-CR不调的患者，上合架分析CR位咬合有助于做出正确的诊断设计。

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