心衰的最佳治疗方法

心衰的最佳治疗方法

赵春梅

资阳市第三人民医院 心内科 四川资阳 641300

心衰是由于人体心脏结构或者心脏的功能受到损害后，引发患者心室出现充盈或者患者体内射血能力受到损害所导致的一组综合症。目前来说，临床上将心衰分成了三个部分，分别为射血分数降低所导致的心衰、射血分数在中间所导致的心衰以及射血分数保留导致的心衰。在过去的医学发展中，我们在治疗射血分数降低导致的心衰方面取得了较为显著的效果，但是即便如此，心力衰竭在临床上仍然是一种较为致命性的疾病。前些日子，在外国著名杂志中发表了一篇关于总结心衰药物治疗进展的文章，文章内容包括对于急性心衰治疗的药物、预防心衰的药物以及临床上正在研发的一些新药物。临床上认为，目前治疗心衰的主要目的为减轻患者出现的症状，延长患者生存的周期，以此来提高患者的生活质量，防止疾病的继续蔓延。如此来看，增加患者心脏功能和患者血管扩张能力的第一步就是减少钠潴留现象。所以，利尿剂、血管扩张剂等药物可以作为一线用药来稳定患者的失代偿体征。如果患者的症状出现改善，此时就需要考虑如何对患者的生存周期进行延长，所以血管紧张素转换酶抑制剂等药物就是治疗HFrEF的首选。

一、急性心衰的管理

1. 利尿剂

临床上对于减轻急性心衰症状的首选药物之一就是利尿剂[1]。它可以通过增加人体内水钠离子的排泄情况来增加患者的尿量，以此来降低患者体内血浆和细胞外液量，减少周围的充血情况。利尿剂治疗的目的是在可达到的最低剂量的患者中实现并维持正常的血容量。

利尿剂是众所周知的副作用，包括电解质和代谢紊乱，体积减少和氮质血症。袢利尿剂最常见的副作用是钾缺乏，医生通常建议维持血清钾浓度在4.0-5.0 mEq/L之间。每当补充钾时应尝试使用KCl缓释片或可溶性溶液。当利尿剂过量时，患者有发生低血压和氮质血症的风险，通常在剂量减少或使用频率后缓解。在一些晚期患者中，可能需要可接受的血清肌酸酐水平升高来维持心力衰竭症状。

2. 血管扩张剂

血管扩张剂可分为三类：减少预负荷的静脉扩张剂，减少后负荷的动脉扩张剂和平衡的血管扩张剂（作用于动脉和静脉系统）。目前可用的血管扩张剂包括硝酸盐（硝酸甘油，硝酸异山梨酯），硝普钠（SNP）和重组人脑利钠肽（奈西立肽）。

这些药物都可以通过激活平滑肌细胞的可溶性鸟苷酸环化酶（SGC）起作用，导致细胞内环鸟苷磷酸（CGMP）浓度增加，并随后血管舒张。虽然较少的研究证实血管扩张剂可改善短期和长期预后，但在危及生命的患者中，大多数医生仍使用它们来稳定失代偿性心力衰竭。

3. 正性肌力药物

正性肌力药以及具有血管舒张作用的那些（正性肌力药血管扩张剂）可以通过环磷酸腺苷（cAMP）介导的增加来增加心输出量，并且还可以通过血管舒张来降低肺动脉楔压（PCWP）。

除此之外，静脉内正性肌力药可用于临时治疗心源性休克，以防止血液动力学紊乱；在等待机械循环支持治疗，心室辅助装置或心脏移植的患者开始更明确的治疗之前，它还可以用作维持生命的“桥梁”治疗。应密切监测此类药物的给药，并在恢复足够的器官灌注之前立即停止其应用。

二、预防心衰进展的药物

逆转心脏重塑的药物，例如抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）和肾上腺素能神经系统过度活化的药物，可预防心力衰竭进展。除了禁忌症β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂以延长患者生存期的患者外，ACEI/ARB/Arni在心力衰竭患者中是强制性的。

1. ACEI

ACEI抑制剂的功效已在相关临床试验中得到证实。除发生不可忍受的副作用的患者外，所有患者均接受目标剂量治疗。但是，到目前为止，没有证据表明哪种ACEI更好。

ACEI的不良反应包括肾功能恶化，高钾血症，症状性低血压，咳嗽，以及罕见的血管性水肿。Acei不应用于肌酐水平的患者≥ 221毫摩尔/升或≥ 2.5毫克/分升，EGFR≤ 30 ml/min/1.73 m2和高钾血症。

由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI的患者可以使用ARB进行治疗。ACEI不耐受患者在ARB上经历相同的副作用。在这些情况下可以考虑联合使用肼苯哒嗪和口服硝酸盐。

2. ARB

由于咳嗽，皮疹和血管性水肿或耐受性良好的ARB而不能耐受ACEI的患者有资格在有症状或无症状的左心室射血分数（LVEF）<40%的患者中接受ARB治疗。ACEI和ARB均抑制RAS，但通过不同的作用机制：ACEI阻断将血管紧张素I转化为血管紧张素II的酶，ARB阻断血管紧张素II对血管紧张素1型受体亚型的作用，这是造成所有不良反应的原因。生物效应。

目前，多种ARB被批准用于治疗高血压，其中三种（氯沙坦，坎地沙坦和缬沙坦）已广泛用于治疗心力衰竭。表明ARB（坎地沙坦与缬沙坦）治疗显着降低了HF恶化住院的风险，但并未降低全因住院的风险。坎地沙坦可降低心血管疾病死亡的风险。

3. β受体阻滞剂

β-受体阻滞剂的使用是hfref治疗的一项重大进展，可以通过竞争性拮抗一种或多种肾上腺素能受体（α1，β1和β2），特别是β1肾上腺素能受体来抑制持续存在的有害作用。激活中枢神经系统

[3]。β受体阻滞剂可逆转HF患者的LV重塑，减轻患者症状，预防住院治疗，延长患者寿命，适用于LVEF<40%的患者。

三、HFpEF的治疗

目前普遍认为HFPEF患者至少占HF患者总数的50%。虽然普遍认为HFPEF与左心室舒张，顺应性和充盈异常有关，但病理生理机制更多复杂，因此许多随机对照试验未能找到有效的治疗方法。药物有益于hfref患者，但其疗效在HFPEF患者中不太明显。

目前，HFPEF的管理应包括管理容量超负荷（利尿剂），管理共存的心血管和非心血管因素，有氧运动训练，自我保健教育以及HF难治性或经常入院的患者的疾病管理。

结语

我国心力衰竭患者疾病负担沉重，再住院率高，住院时间长，死亡风险高，生活质量严重受损。通过优化临床决策和选择指南推荐的一线方案，可有效降低再住院率，降低患者心血管死亡风险。

参考文献

[1] 宋翠云. 慢性心力衰竭患者应用肺部超声检查诊断及治疗评估的作用[J]. 影像研究与医学应用, 2020, 4(17):2.

[2] 何潇. 不同剂量左西孟旦治疗老年重症心力衰竭的临床研究[J]. 中国现代医学杂志, 2021, 31(10):5.

[3] 邵夏炎, 杨贝贝, 刘洪智,等. 沙库巴曲缬沙坦在射血分数降低的心力衰竭患者中的真实世界使用情况分析[J]. 实用临床医药杂志, 2020, 24(2):5.