小柴胡汤临床应用体会

小柴胡汤临床应用体会

才子全1 ,孙松2

1. 北京市昌平区中医医院  北京102200；2.北京市昌平区中医医院  北京102200

摘要 《伤寒论》中的小柴胡汤，是一首常用方，在全论113方中使用率最高，运用范围最广，疗效非常明显。小柴胡汤为调和肝脾、调达全身枢机的代表方，被历代医家所推崇，临床广泛应用于内、外、妇、儿、五官等各科。今以验案三则为引，浅述笔者应用心得，以期为小柴胡汤临床应用提供参考。

关键词 小柴胡汤；和解少阳；应用体会；

小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣7味药组成。张仲景的《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。且《伤寒论》明示：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”《伤寒论》及《金匮要略》载此方共十九条，除寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食之主证外，还可见于热入血室、虚人感冒、妊娠恶阻、黄疸、便秘、眩晕、项强等，虽将小柴胡汤向少阳病以外推广应用，但其核心还是“伤寒中风”。

现代常将小柴胡汤用于治疗由邪据少阳，胆胃不和所引起的感冒、发热、疟疾、慢性肝炎，荨麻疹、过敏性鼻炎、胆汁反流性胃炎、支气管炎、偏头痛、腮腺炎等[1]。赵洪均等[2]总结近二十年来小柴胡汤研究成果，认为其药理作用有：解热、保肝、抗过敏、抗炎、抑菌、促肾上腺素及类阿司匹林外源激素、免疫、调节胃肠、抑制血小板聚集、抗前列腺素、抗放射损害、抗肿瘤、抗癫痫和抗动脉硬化。研究认为小柴胡汤中的柴胡抗炎作用类似强的松龙，对于治疗各种过敏性疾病、自身免疫性疾病效果可靠。笔者经过临床实践，发现其在治疗内、外、妇、儿、五官等各科均具有良好疗效，尤其在应用于霉菌性阴道炎、神经性皮炎、过敏性鼻炎等疗效显著，现特举例如下。

1病案举例

病案1张某，男，57岁。2020年04月06日初诊。主诉：四肢皮肤瘙痒、紅斑一月余。现病史：1个月前，患者无明显诱因出现四肢皮肤瘙痒、红斑，以肘窝、腘窝为中心扩散，对称性分布，抓挠可伴局部红肿、丘疹，无局部分泌物及皮屑。于当地医院经内服和外洗“中药”等治疗后病症缓解不明显，遂来我院就诊。入院症见：神志清楚，精神一般，诉四肢皮肤瘙痒、刺痛，局部皮肤粗糙，痛触觉敏感，口苦，口干，纳眠欠佳，舌质红、苔薄黄，脉弦细。西医诊断：神经性皮炎；中医诊断：牛皮癣（肝郁血虚，风客膜原证）。方选小柴胡汤合消风散加减。处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，太子参15g，生姜3片，大枣10g，当归20g，羌活9g，防风9g，鸡血藤10g，川芎15g，陈皮10g，厚朴12g，茯苓15g。配合中药熏药改善局部症状，大椎、曲池放血以宣痹止痛。10剂之后，皮肤瘙痒明显好转，红色皮疹消退一半，继续原方案巩固治疗1个月后，广泛性红色皮疹消退，色素沉着斑淡化，局部皮肤略粗糙，痛触觉基本正常。

按语：中医认为，牛皮癣是由情志不遂或风、湿、热三邪蕴结于肌肤腠理之间，日久耗伤阴血，血虚化燥生风，肌肤失养所致。《医学衷中参西录》曰：“三焦为少阳之府。”“独少阳主膜，膜有连与太阳者，皮肤下腠理之白膜也，膜有连于阳明者，肥肉瘦肉间之膜也……三焦亦是膜。”由此可见膜是三焦组成部分，腠是膜外组织间隙，三焦膜腠位居表里之间，故邪郁腠理之间，肌肤失养而致的皮肤病均可从少阳三焦论治。方中小柴胡汤将和解表里、通利膜原、津气同治融为一体，羌活、防风助邪外出；陈皮、厚朴畅三焦之气，其芳化作用配合茯苓、鸡血藤治疗气血郁滞，调理三焦津气。营血宜通，故配合川芎活血调营。林爱凤[3]运用小柴胡汤治疗皮肤科疾病总有效率达91%，其中包括神经性皮炎、黄褐斑、斑秃、痤疮，避免了应用皮质类固醇激素易产生的不良反应，值得临床应用推广。

病案2林某某，男，12岁。2021年11月06日初诊。主诉：反复鼻塞、流涕2年。现病史：2年前于早晨起床后出现鼻塞、流涕等不适，于外院诊断为“过敏性鼻炎”，并口服抗组胺药、鼻用糖皮质激素后缓解。此后上述症状多于接触冷空气、粉尘等物质后反复发作。今症状有所反复，遂来我院就诊。入院症见：鼻塞，流清涕，食欲不佳，大便干，舌淡，苔白滑，脉弦。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（正虚邪恋，枢机不利证）。方选小柴胡汤加减。处方：柴胡12g，黄芩9g，法半夏9g，太子参12g，生姜3片，大枣10g，藁本12g，防风12g。水煎服，每日1剂，每天3次，每次100mL。服药4剂，流涕明显减轻，已无鼻塞，纳眠改善，二便可。原方加黄芪20g，白术12g，巩固治疗4剂，随访未再复发。

按语：《内径》说：“邪之所凑其气必虚。”小儿形气未充，肺脾不足，少阳受邪致枢机不利，三焦水液代谢失常，《类经·藏象类》曰：“上焦不治则水泛高原”，故津液停聚于鼻窍，加之正气不足，不能鼓邪外出致上述症状反复。治疗与小柴胡汤加减疏通少阳气机，使上焦得宣，津液得散。后加用黄芪、白术益气固表，卫外以实内，如《内径》所说：“正气存内邪不可干。”王绍洁等

[4]运用小柴胡汤加减治疗50例儿童过敏性鼻炎，总有效率为94%；马鑫[5]运用小柴胡汤合理中汤治疗32例过敏性鼻炎，有效率达875%。

2讨论

邪在表者，宜汗解；邪入里者，当吐下；邪既不在表，又不在里，非汗吐下所治，法当和解。方中柴胡为君药，有升发阳气，透邪解郁之功，以疏散少阳之邪，作用全面而用量独重；黄芩为臣药，清泄少阳半里之热，与柴胡为偶，柴胡舒展阳气而消除发热之源，黄芩清肝胆而泻已郁之热，两者配伍，是和解少阳的基本结构。胆气犯胃，胃失和降，故佐以半夏和胃降逆，燥湿运脾。邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故佐以人参、大枣补元气，扶正气，抵抗病邪。三焦受邪，影响津液流通，故佐以生姜温散水津。炙甘草为使药，既助人参、大枣扶正祛邪，又能调和诸药。由于少阳三焦是五脏六腑之枢，方剂结构又系寒热并治，补泄兼施，所以此方可表、可里、可温、可清、可升、可降、可补、可泻[6]。临床上少阳证不典型時，只要抓住少阳枢机不利的病机特点，结合临证表现及舌脉，即可选用小柴胡汤，并随证加减。

参考文献

[1]段豪，李赛美.日本柴胡汤类方研究及应用[J].辽宁中医药大学学报，2008（3）：27-29.

[2]赵洪均，马堪温.伤寒论新解[M].北京：中国中医药出版社，2012：122-123.

[3]林爱凤.小柴胡汤在皮肤科的临床应用[J].中国保健营养，2013（02）：835-836.

[4]王绍洁，王戌，曹祥群.加减小柴胡汤治疗儿童过敏性鼻炎50例临床观察[J].中医儿科杂志，2014（04）：36-39.

[5]马鑫.理中汤合小柴胡汤加减治疗过敏性鼻炎32例[J].中国医学创新，2010，7（05）：168-169.

[6]陈潮祖.中医治法与方剂[M].北京：人民卫生出版社，2016：518.