基于“方证对应”理论探析真武汤证

基于“方证对应”理论探析真武汤证

刘明洋1,，李瑞倩2,，刘文颖1，吴丹1，张嘉慧1，南宁1,，李杨,1（通讯作者）

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040；  2.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨150036

摘要:通过剖析“方证对应”理论的渊源及内涵，得出其精髓应为“抓主证与辨核心病机相结合”。并以此为基本原则，从真武汤证条文、主证与核心病机关系、药证与方证的关系、类似证鉴别、验案等方面，推导出真武汤证之主证为“心悸眩晕、小便不利、四肢沉痛水肿、脉沉”，为临床正确理解以及运用真武汤提供参考。

关键词:真武汤证;方证对应;抓主证;核心病机

真武汤，始见于张仲景所著《伤寒论》，一是82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”二是316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”是仲景主治阳虚水泛证之经典方。但在临床运用中，由于对真武汤证理解的差异以及辨证思路的不同，很难做到效如桴鼓。

1方证对应理论剖析

“方证对应”又称“方证相应”、“方证相对”[1]，始于仲景的《伤寒论》，书中共113方多是以方名证，方证同体。方证对应，是解读方药和病证之间对应关系的理论。因此应拆成两部分分析，一是方，即方剂或者方药，如葛根汤、麻黄汤、桂枝汤等。二是证，即证候。其中对于方证对应中“证”的理解又尤为重要。孙广仁版《中医基础理论》指出，证是指在疾病发展过程中具体阶段以及类型的病理概括。其涵盖了病变的部位、起因、性质和邪正关系，如肝阳上亢证、气虚血瘀证、风寒表虚证等。这导致了一证对应多方，使得辨证不够精确，造成选方时的混乱，进而影响临床疗效。反观方证对应理论中的“证”，应为能反映整个病证核心病机的主证（特殊症状或体征），如遇到“恶风、汗出、脉弱”用桂枝汤；“发热恶寒、无汗而喘、脉浮紧”则用麻黄汤；“项背强几几”则用葛根汤。正如仲景所言“但见一证便是”，其中“一证”即是能够揭示核心病机的主证，而不是“对号入座”。由此可得出方证对应的精髓是“抓主证与辨核心病机相结合”。方证对应是一种更加精准、细致的辨证方式，其统一于辨证论治体系的大框架之下，使其更加细化。那么如何总结真武汤方证，真武汤方证包括哪些内容，临床如何使用真武汤？

2真武汤方证解读

2.1解析条文是理解真武汤方证的重要抓手

《伤寒论》言语简练，所述症状典型，具有重要的临床参考价值，如仲景指出“病皆与方相应者，乃服之。”故解读真武汤原文特殊性症状，对于理解真武汤证具有重要意义。如在《伤寒论》82条中，对于本条“发热”之成因历代注家众说纷纭。其一认为属于阳气虚衰，阳气浮越于外而发热，如丹波元简在《伤寒论述义》指出“愚谓此证虚阳外越，故发热”；其二指出是由太阳病表证不解，故仍发热，如成无几《注解伤寒论》载:“发汗不解仍发热，邪气未解也”。但后者更具说服力，在原文中已明确指出其属于“太阳病”，况真武汤中含生姜三两，即可解表。然则此条既有内在水饮又有表邪，故只解表而不去水饮，则“汗出不解”。“心下悸”，即心悸,水饮停于心下，且肾中元阳不足，制水无力，水气上冲故心悸。水气上冲头窍，蒙蔽清阳，则“头眩”；“身瞤动”，瞤动指肌肉掣动，“振振”即战栗、打颤，“擗地”即指扑倒在地。误汗伤阳亦损伤人体津液，筋脉失于濡养温煦，且水邪凌犯肌肉筋脉，致全身肌肉抽动痉挛，战栗欲扑于地。此条属少阴太阳合病，其病机为少阴肾阳素亏，水邪泛滥，兼感外邪。医者误将其当作太阳病，以发汗法治之，引动体内水饮之邪，水饮泛溢周身，导致各种变证。

至316条，少阴病日久“至四五日”，提示少阴肾阳日损而水邪之患渐重。水饮性属寒凉，流于腹部，腹部失于温煦，则“腹痛”；肾阳不足，气化失司，则“小便不利”，而其后“或小便利”指小便多，则是肾阳虚衰，阳不摄阴所致，然两者并不矛盾，其病机相同［2］。水邪泛于四肢，则见“四肢沉重疼痛”，甚者则现水肿；水饮浸渍肠胃，大便不实则“自下利”；仲景随后指出这一切的根源即“此为有水气”， 如水饮上干于肺，则“或咳”；上犯于胃，则“或呕”；胡老认为“或下利”应为“或不下利”，水饮不流于肠间则不下利。本条属邪气日增，肾阳渐衰，水饮之邪泛溢全身出现的一系列表现。

2.2“抓主证与辨核心病机相结合”是剖析真武汤方证的关键钥匙

由以上条文互相参照，82条是少阴太阳合病，误汗引动水邪；316条属少阴病日久入里阳虚更甚，水饮泛溢全身。然两者核心病机皆为少阴肾阳虚衰，水饮泛滥。真武汤证见证虽多，然若不能抓其主证，临证之时则易出错。正如刘渡舟《伤寒十四讲》云：“临床辨证，要先抓主证”。据真武汤证核心病机而推，其主证应包括：“心悸眩晕、小便不利、四肢沉痛水肿、脉沉”等。金匮有言，沉脉多主水，故又可见“脉沉”。而“腹痛、下利、咳嗽、呕吐、小便利、身瞤动、振振欲擗地”等属于兼证。因此临床运用真武汤时，既要抓主证，又要注意其兼证，只须反映真武汤证核心病机即可选用此方，而不必诸证悉备。

2.3真武汤药证的概念与方证的关系

2.3.1真武汤药证的概念

中药是组成药方的基本单元，选方用药是由药性与药证决定的。 药证是选用药物的凭据,是对整个中药主要功用、适应病证的归纳和总结[3]。真武汤由附子、茯苓、白术、芍药、生姜等药物组成。茯苓白术之药证契合了真武汤证主证。马家驹等［4］认为芍药主治邪气腹痛，利小便，胡老认为，真武汤中的生姜主要治疗水气冲逆，恶心呕吐等，然据前文分析，真武汤之生姜辛温亦可解表。

2.3.2真武汤药证与方证的关系

药证统一于方证，是构成方证的基础。然方证并非药证的随意堆砌，而是药证配伍的完美搭配。本方以附子为君，温肾阳，补命门之火，激发肾主水之生理机能，温化水饮以利小便，解四肢沉痛水肿；茯苓白术合用，健中焦脾胃，止下利，利水而更化水，正如孙思邈在《千金翼方》云白术可“主水逐皮间”，祛皮下之水肿，两药又有止眩悸之功效；芍药利小便、生津液缓解筋脉痉挛止痛；生姜性温，配伍附子温阳散寒，入中焦温脾胃止水逆呕吐，又可解表。以上五药合用，共收温阳利水之功效。

3类证鉴别

真武汤证与苓桂朮甘汤证、附子汤证鉴别

详细鉴别如表1。

表1  真武汤证与苓桂朮甘汤证及附子汤证鉴别

4  小结

真武汤证，虽在临床表现上多种多样，但其少阴肾阳虚衰，水饮泛滥之核心病机不会变化。采用“方证对应”理论，即是要抓住那些能反映此核心病机的临床表现，加以甄别，但是这一过程绝不是简单的对号入座。如在《伤寒论》316条同时出现了“小便不利”与“或小便利”两种完全相反的表现，看似矛盾，但其病机却是一致的。这就要求医者在临证之时，做到抓主证与辨核心病机相结合。故总结真武汤主证为“心悸眩晕、小便不利、四肢沉痛水肿、脉沉”，作为临床运用之抓手。即是有其中一证，能反映患者真武汤证病机时，即可应用真武汤，同时根据兼症对应加减即可。然则，真武汤证临床表现千变万化，极其复杂，诊病之时仍需医者全盘考虑，灵活应对。

参考文献

［1］宋红普，姚佳音，赵丽莎.基于“方证相对”理论探析仲景遣方用药思维[J].上海中医药杂志,2020(07):65-68.

［2］毛妍,梁慧慧,朱俊平,等.真武汤的方证解析与现代研究概况[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(01):217-225..

［3］邵家东,胡鸿毅,孙羿帼,等.从《伤寒论》方证相应角度谈柴胡类方的临床应用[J].环球中医药,2021,14(06):1087-1090.

［4］马家驹,冯世纶,李乐愚.真武汤不用桂枝反用芍药探析[J].河南中医,2019,39(06):811-813.

［5］徐凤凯,陈晓.附子汤证治探析[J].中华中医药杂志,2020,35(06):2895-2897.