肝癌破裂出血手术治疗进展

肝癌破裂出血手术治疗进展

洪艳霞

兰溪市人民医院

摘要：在肝癌急性期止血方面，肝动脉栓塞被作为首选方法，但在自发性肝癌破裂出血处理方面，急症手术以及择期手术依然具有较高的地位。就急症止血术来说，能够有效应用于TAE止血失败以及再出血患者。经过应用急症肝肿瘤切除术，能够实现标本兼治的目标。如果患者血流动力学比较稳定，肝储备功能许可并且能够进行肝肿瘤切除这种手术方法是最佳选择。就择期手术来说，主要是经过前期治疗以及出血停止之后进行临床手术，在适应症以及治疗原则方面和肝癌根治术是一样的。本文针对肝癌破裂出血手术进行了综述。

关键词：肝癌；破裂出血；手术

经过对全球癌症进行统计可知，肝细胞癌的发病率排列位置比较靠前，位居第六，其死亡率比较高，位列第四。我国每年患病人数在不断增加，肝癌自发性破裂出血的发生率达到了3%~15%，如果患者出现这种情况，这意味着愈后效果会比较差。对肝癌及急性期止血工作进行开展时，肝动脉栓塞是首选方法，在临床中具有不可替代的地位。在SRHCC处理方面，急症手术以及择期手术存在较强争议还需要进一步研究。

一、SRHCC急症期处理

（一）TAE治疗

HCC血供主要依赖于肝动脉，利用TAE能够在SRHCC止血方面取得较高的成功率，一般能够达到86%以上。如果患者血流动力学不够稳定，可以首选TAE治疗方法，值得注意的是就SRHCC介入治疗方式来说应该应用TAE, 而不是TACE，所以在治疗时要明确目标，也就是说要快速止血。从理论角度来说，增加局部化疗之后，抗肿瘤效果应该好于TAE方法，但是，至今为止并没有相关高质量文献证明这一观点。有研究指出[1]，对SRHCC患者来说，从短期来看，使用TAE方法造成的肝损伤比较小，又无助于再一次择期进行肝肿瘤切除术。相关文献有所报道，约为6%~33%的患者经过治疗后会出现肝功能衰竭以及再出血等相关并发症，如果患者出现破裂出血以及介入栓塞之后，如果止血失败或者是再次出血，那么患者的死亡率会比较高。在相关研究中明确指出，使用TAE止血之后，约有20%患者在一周之内会出现再次出血的情况，死亡率超过52%。某研究结果表明，TAE失败的发生率约为10%，在TAE一个月之内出现再出血的发生率约为16%，死亡率约为30%，TAE失败以及再出血处理方面的文献报道比较少。当患者处于血流动力学不稳定以及休克的状态下，TAE失败以及TAE再出血的处理问题需要进一步探究。

（二）急症手术治疗

1急症止血术

虽然HCC的血供依赖于肝动脉，不过，肝脏依然具有双重血供的作用。如果瘤体比较大，患者出现HCC自发性破裂的情况下，出血主要是因为TAE失败所导致的。就TAE失败、腹腔内大量积血导致腹内压增高、血流动力学十分不稳定的患者来说，可以优先考虑使用急症止血术，这种手术方式包括：纱布填塞、肝动脉结扎局部缝扎，微波技术以及无水酒精注射等等。如果肝脏受损面积比较大，又或者患者需要进行肝移植，肝切除等等在术中出现凝血功能障碍的情况下，肝周围纱布填塞方法能够有效的止血，借助于纱布填塞也容易出现激发感染。当TAE失败之后，如果情况比较危急，且需要进行开腹止血时，可以在凝血功能改善之后拔除。通常在72h之内进行操作，纱布填塞方法也可以联合缝扎以及其他止血措施，联合应用止血效果更好。对于微波技术以及射频消融术来说，主要是通过热效应，让肿瘤出血的血管和周围组织快速凝固时，以此进行止血。对于无水酒精注射以及肝动脉结扎来说，疗效比较差，出现的并发症比较多，临床中并不常用。

2急症肝肿瘤切除术

在切除肿瘤时，应用急症肝肿瘤切除术能够预防出血，还可以有效清理腹腔内积血，进一步预防TAE治疗之后所出现的肿瘤再出血问题。到目前为止， SRHCC急症肝肿瘤切除术在标准方面依然缺乏共识。通常来说，如果患者的血流动力学比较稳定，而且肝储备功能比较良好的情况下，经过影像学评估可以进行肿瘤切除，那么一般会使用急症肝肿瘤切除术。然而，由于术前准备不够充分，对患者肝脏储备功能未能准确评估，那么术后所出现的死亡率会比较高。有研究指出，术后30天之内死亡率能够达到11%，其中肝功能衰竭以及血流动力学不稳定是造成患者死亡的主要影响因素，大部分学者就血流动力学不稳定的患者会推荐 TAE止血之后实施2期肝切除方法，以此来改善愈后效果，而对于血流动力学比较稳定，肝功能储备比较好，并且，肿瘤可以切除的患者一般会进行一期手术。

二、止血后的确定性治疗

当患者度过急性期之后，肝功能会有所恢复，需要对患者肝功能储备情况进行评估，在治疗方面应该以延长患者生存期限为目标。现阶段，大部分学者依然支持对可切除的患者实施手术治疗方法。有研究指出，与TAEE以及TACE方法相对比手术切除方法以及射频消融方法能够取得较好的预后效果。相关研究证实[2]，择期进行肝肿瘤切除术可以扭转肿瘤破裂所造成的负面影响，让 SRHCC患者所获得的预后效果接近于HCC患者。与急诊手术相比较，择期肝肿瘤切除术能够有效避免诸多风险尤其能够做好术前准备工作，不过，患者需要等待的时间比较长，这样也容易增加肿瘤腹腔种植转移率。有研究指出，在择期手术患者中，约有10%的患者出现了肿瘤腹腔转移。某研究中，患者在两周之后进行手术，20%的患者发生网膜侵犯。也有研究指出，在8天之内进行手术的患者与8天之后进行手术的患者相比较，腹膜种植转移率能够从4.5%提升到33.5%，这就说明时间越久出现肿瘤腹膜转移率就越高。要想有效降低腹膜种植转移率需要及时抓住手术时机。大部分研究者认为，SRHCC患者在出现破裂出血且得到止血之后，应该在1~2周之内开展肝肿瘤切除术，手术时机还需要根据患者具体情况，结合更多的医学询证证据来确定。

三、术中腹腔灌洗

（一）蒸馏水灌洗

对于肿瘤患者来说，蒸馏水灌洗方法在患者生存方面具有积极影响，然而，如何规范的使用关系方法依然未能够形成统一标准。有细胞学实验表明，将肿瘤细胞处于蒸馏水中充分暴露15min能够全部破裂，然而，肿瘤细胞在0.45%的氯化钠溶液中，初期会吸水膨胀，主动调节细胞膜内外电解质水平，让细胞体积恢复到最初状态，从而达到细胞杀灭失效的效果[3]。蒸馏水问题方法所取得的效果与罐洗液的渗透压具有关联性，在临床应用时，由于受到了细胞碎片等相关因素的影响，会出现肿瘤细胞残留，如果反复冲洗，会导致腹侧局部腹膜关系时间不够充足。目前来看，SRHCC蒸馏水关系方法需要被进一步完善和优化，临床疗效也需要进一步证明。

（二）药物辅助灌洗

临床中，蒸馏水灌洗方法的应用会受到渗透压的约束，对这种方法进行应用时，吸水胀大的细胞经过激活离子通道以及转运蛋白能够导致氯离子、钾离子以及水的外流，帮助细胞体积改变到正常状态。借助于钾离子和氯离子通道阻滞剂能够提升蒸馏水杀细胞效果。就无水酒精来说，其杀细胞作用较为显著，应用无水酒精开展，互相关系有利于提升患者无瘤生存概率借助于腹腔热灌注化疗方法，对微小转移灶具有显著治疗效果，还能够改善SRHCC患者的愈后效果。

四、术后辅助治疗

由于 SRHCC患者在手术之后疾病依然具有较高的复发率，所以，在近些年来，临床中依然将这部分人群作为高复发群体，在手术之后依然建议使用靶向药物。虽然，有少部分患者在应用索拉菲尼后肿瘤生长得到了有效控制，但是依然缺乏RCT研究，样本相对较少。至今为止，缺少有力的循证医学依据。经过不断研究免疫治疗，靶向药物的不断发展，相信 SRHCC的远期疗效能够有所改善。

小结

在HCC病情的发展下，SRHTC的出现被看作是一种紧急事件，需要对此进行及时且有效处理，让患者能够转危为安。针对srhcc急症患者需要准确的评估，选择正确的止血方法，抓住肝肿瘤切除实际。当全面切除肿瘤原发灶组织的同时需要及时进行互相关心，切实开展术后辅助治疗工作，以此改善肝癌破裂出血患者的治疗效果。

参考文献：

[1] 刘烨磊, 黄静, 李张辉,等. 肝癌破裂出血手术治疗进展[J]. 肝胆胰外科杂志, 2022(002):034.

[2] 钟波, 朱巧珍, 刘小裕. 肝癌破裂出血患者预后生存期的影响因素分析[J]. 中国处方药, 2021, 19(8):2.

[3] 李媛, 王影珍, 张娣. 原发性肝细胞肝癌破裂出血手术治疗的临床特点及影响其预后的因素分析[J]. 实用癌症杂志, 2021, 036(011):1871-1873.