显微支撑喉镜下CO2激光喉癌手术中的分级护理预防策略

显微支撑喉镜下CO2激光喉癌手术中的分级护理预防策略

徐芳红

中山大学附属肿瘤医院 广东广州 510060

【摘要】 目的 探讨并总结显微支撑喉镜下 CO2 激光辅助下喉手术的术中防止气管内燃烧的护理预防策略方法。方法 选取于2018年2月至2022年2月我院例行支撑喉镜下CO2 激光喉癌显微切除术的患者共1000例，在 全身麻醉下经口气管插管行显微支撑喉镜下CO2 激光切除喉部病损组织，术中均采用五级护理预防策略预防误伤及气道的燃爆。结果 1000例患者手术均顺利，采用护理预防策略以来无一例气道内燃爆、组织损伤等并发症发生，1000例手术平均时长1小时，平均出血量5ml，术后恢复良好。结论 我院手术室实施的五级护理预防策略在喉显微激光手术安全管理中取得了有效的成果，值得在工作中加以应用。

【关键词】CO2激光；喉癌手术；气管内燃烧；五级护理预防策略。

喉癌在头颈肿瘤家族中比较常见，排在第三位。发病率2.1/10万，占全身癌肿的1%~5%，喉癌的病死率为1.1/10万。随着对喉癌认识的深入，目前认为喉癌的手术原则为在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量 [1]。但是近年来，随着支撑喉镜下CO2激光手术技术的推广应用，手术并发症率为9.2%～18.9%， 包括牙齿损伤、咽部黏膜挫裂伤、上唇烧伤、气管内燃烧、术后活动性出血、呼吸困难、喉狭窄等。其中，最严重的并发症为气管内燃烧，发生率为0.14%～1.5%。燃烧后容易出现严重的呼吸道烧伤、呼吸道感染、喉气管狭窄等并发症。针对此并发症国内学者推荐了气管内燃烧的三级预防策略[5] 。所以，专业的手术配合以及扎实的激光手术知识是使 CO 2 激光显微手术顺利进行的重要保证。我院自 2018 年 2 月起实施支撑喉镜下 CO2 激光显微癌切除手术的手术护理培训和管理模式，总结归纳了气管内燃烧并发症的五级护理预防策略，效果满意，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾 2018 年 02 月～ 2022年 02 月我院例行支撑喉镜下CO2 激光显微切除术的喉癌患者共1000例，ASA 分级为Ⅰ级 - Ⅱ级，年龄32～71岁，平均（48.55±4.96）岁，女380例，男620例。

1.2   手术方法

手术采用激光专用内外双囊增强型气管插管全身麻醉，待麻醉后经口插管，肌肉松弛满意后导入支撑喉镜，暴露声门，手术显微镜下充分显露声门病变，声门下放置盐水棉条，保护气管插管，防止激光损伤，采用德卡激光系统，以脉冲模式激光切除喉部病变组织，创面选择激光止血模式。

1.3   术中护理五级预防策略方法

1.3.1第一级：激光专科护士预防护理培训

(1) 激光组专科护士管理 ：从2018年2月开始，激光手术设置专门的激光专科组成员，共五名成员，其中一名为头颈科组长，其他四名均为激光组组员，组员必须是经过考核，熟练掌握激光手术配合的人员。每一台激光手术必须由一名专科组员充当巡回护士配合手术 。激光组成员共同管理激光专科器械，按期进行维护，保证其完整性及处于备用状态，术后放置到规定的地方，以备手术。

（2）激光组培训 ：定期安排组员通过理论授课或实践操作的形式进行专科培训，由组员负责培训内容，护长及头颈组长安排培训任务，同时聘请激光仪器厂家的工程师培训手术室的工程师掌握激光仪器的存放及保养，培训激光组成员熟练掌握仪器的使用安装及激光手术安全管理，培训结束会有相应的理论考核和操作考核任务，只有完成考核并合格的组员才能进入激光组配合手术。

1.3.2第二级：术前预防护理

1.3.2.1挂警示牌：术前在室间外挂激光警示标牌，严禁其他人员进入，提醒所有接近显微镜的人员必须注意避免碰撞显微镜，以免误撞了显微镜导致激光打偏。

1.3.2.2病人及挡板固定妥当：患者麻醉后患者取甲状腺体位时头两侧一定用小沙袋固定头部，避免因术中头部固定不当导致激光打偏；约束带必须约束好病人，避免病人出现复苏躁动状态出现意外。固定好喉镜支撑架，支撑架位于患者乳头上方，与胸廓一个手掌的距离，一定不能压住胸廓，否则激光光斑的位置会随着病人呼吸胸廓起伏而变化位置，导致激光打偏。

1.3.2.3仪器位置妥当并固定：室间选择较大的手术间，可以放置手术所需设备激光仪器（德卡）、显微镜、电刀机、冷光源、摄像工作站等。所有仪器均放于规定的位置，输液架放手术床尾，麻醉机位于手术床左前方，床头挪出空间供术者站位，显微镜、CO2激光机放于手术床右侧，吸引器放头侧左右各一个，器械桌放于手术床左侧，图文工作站放于器械桌同侧床尾的位置，供一助观看。放置妥当后一定要固定好每个仪器，不可因为术中的随意移动导致激光的偏移。

1.3.3第三级：麻醉预防护理

1.3.3.1采用激光专用气管插管：巡回护士提醒麻醉医生使用激光专用的内外双囊增强型的气管插管，外层气囊打水，内层气囊打气，做双重保护，并且保证插管深度，不可太浅，并妥善固定在一侧，以免操作中滑出。

1.3.3.2术前评估：麻醉前巡回护士和麻醉医生共同做好评估工作，根据检查结果了解肿瘤大小及位置，与麻醉师和手术医生共同核对患者信息并确认无误后麻醉，与麻醉医生沟通插管难度，如有困难必须保证护士及具有气管切开能力的医生在场，为紧急气管切开做好必要的准备。

1.3.3.3氧流量调节：开始操作激光前，麻醉需要调节吸入氧流量在30%以下，在临近气管套囊处操作时，巡回护士要提醒麻醉医生关注麻醉机的数据变化，因为套囊破损后，麻醉机会报警，但有一定的滞后性，一旦出现气管插管套囊破损，巡回护士要协助麻醉医生立即更换套管，以免因套囊破损，漏气致喉腔局部形成富氧环境，从而致气管内燃烧。

1.3.4第四级：术中预防护理

1.3.4.1湿脑棉覆盖保护气管球囊：开始使用激光前，巡回护士必须要提醒手术医生确认是否已经用生理盐水湿脑棉对球囊进行覆盖保护，并统计使用数量以备术后清点。

1.3.4.2“TIME OUT”三方核对：在开始使用激光进行手术前，巡回护士必须与手术医生、麻醉医生三方共同核对调整供氧浓度，一般在手术病人生命体征正常情况下，把供氧浓度调节在30%以下，甚至可以调整到只供给空气，调节好之后巡回护士才能点击“READY”开始手术。

1.3.4.3术中环境管理：手术病人必须稳定，术中病人有复苏状态必须停止激光发射，手术过程中需要贴电刀电凝电极片等会触动病人的操作都必须提醒手术医生暂停激光激发。

1.3.4.4术中激光机管理: 巡回护士必须站在激光机旁边不可离开，保护激光机和显微镜不受碰撞，当医生暂时暂停用激光或者医生将肿物切除后, 巡回护士必须将激光状态立即调整为Standby状态，以免误踩导致意外。

1.3.5第五级：术中抢救预防护理

1.3.5.1手术器械台要提前倒好生理盐水，开好50ml注射器和加长软管，预防当出现打破气囊后紧急冲水使用，有效地为抢救缩短时间。

1.3.5.2护士要时刻站在激光仪器旁边，当出现打破气囊时，立即启用激光机的紧急暂停按钮，有效预防气道燃烧的发生。

1.3.5.3一旦发生燃烧，巡回马上采取激光紧急暂停按钮，配合麻醉医生立即暂停吸氧，拔出燃烧的气管插管，更换新的气管插管，糖皮质激素及抗生素抗感染治疗。

2   结果

1000例患者手术均顺利，无气道内燃爆、组织损伤等并发症发生，1000例手术平均时长1小时，平均出血量5ml，术后恢复良好。

3   讨论

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，近年来发病率有所提高。 喉癌的激光治疗已经有 30 年历史了。报道认为激光手术治疗早 期声门型喉癌效果可靠，喉功能保全好，并发症的发生率低。[7]但是激光手术也有其危险性和复杂性。其中气道燃烧是最严重的并发症之一。气道内燃烧或爆炸 时常发生，而且会导致严重不良后果。2003 年 Andreas 等对 不同医疗机构所做的 2 万例 CO2喉激光手术的问卷调查，其 中有 15 例发生了气管燃烧，导致气道烧伤严重，甚至 1 例死亡。在中国广东曾发生 1 例气道燃烧导致严重气道烧伤案例， 在国内影响很大，造成耳鼻喉科医师和麻醉医师手术时的恐惧[8]。气道内燃烧或爆炸最常见的是激光激发气管导管所致，也有气道内其他物如黏胶带所致 [9]。所以，激光手术开展前，所有护理人员均应接受全面的培训，掌握二氧化碳激光操作安全护理注意事项，掌握安全防护与防火防爆的预防护理措施，完善安全管理[10]。

激光手术所用到的仪器和器械比较复杂，巡回护士不仅保证病人术中安全, 而且要熟悉手术的方式和方法, 备齐术中使用的各种用物, 熟练掌握各种仪器设备的使用方法, 思维清晰, 动作敏捷，尤其一旦发生气道燃烧这种紧急状态，知道如何应对。激光仪器应由专人管理, 定期检查与维护, 保证始终处于最佳状态。所以我科总结归纳一套规范化的激光手术预防策略对于规范护理行为，提高工作效率起着至关重要的作用，同时专科化的激光培训和专人负责的管理模式显得尤为重要。

国内学者推荐了气管内燃烧的三级预防策略：一级预防措施是用浸透生理盐水的纱条放置于声 门下完全覆盖套囊表面，适用于声带良性病变及较局限 的声带癌，同时也是所有喉激光手术的基础预防措施。二级预防措施是停止吸纯氧，吸入空气适 用于喉肿物较大，肿瘤位于后连合、杓间区。三级预防措施是拔除气管插管3～5 min，在一、二级预防措施的基础上执行的，支撑喉镜下暴露喉腔后，先采取一级预防措施，即在套囊上放置生理盐水纱条，随 着手术的推进，因为肿物暴露的问题，需要采取二级预 防措施。最后肿瘤因为气管插管阻碍，需要拔出气管插 管，直视下切除肿物并留有足够安全界，此时需要进行 三级预防措施。[5]此措施是针对手术医生制定的，不完全适用与手术室护理配合，所以我科根据此策略，为护理人员从五个方面归纳总结了一套自己的五级护理预防策略：一级为激光专科护士预防护理培训，二级为术前预防护理，三级为麻醉预防护理，四级为术中预防护理，五级为术中抢救预防护理。我院自实行专人负责的五级护理预防策略以来，医生反应良好，无一例术中气道燃烧并发症发生，故此方法是值得推行应用的。

但是，在工作中，发现如果一直30%低流量给氧，对于心肺功能不好的患者，血氧一般维持不了太长时间，这时候我院会采取会间断性的暂停手术来给氧，对于此种护理问题，也较少有相应的文献，希望有更好的护理研究方案提出来，以供大家学习。

参考文献

[1]吴雄文，彭增龙，林湘如 . 喉癌 208 例手术治疗的临床疗效观察 [J]. 中外医学研究，2011，9(16)：13-14.

[2]许洪波, 房居高, 李平栋, 等. CO2 激光喉手术中气管内燃烧的分级预防策略[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2017, 24(7): 333-336. doi:10.16066/j.1672-7002.2017.07.002.

[3] 李树华，石洪金，周小榕 . 显微支撑喉镜下激光治疗早期喉癌初步观 察 [J]. 中国内镜杂志，2010，16(1)：18-20，24.

[4] 石燕华.喉癌患者术后心理压力分析及护理对策[J].中国社区医 师,2018(17):155.

[5] 霍玉荣,黄霞萍.预见性护理在喉显微激光手术安全管理中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(88):222+227.

[6]李绍清 , 谭放 , 陈莲华 . 喉二氧化碳激光手术气道安全性分析 [J]. 复旦 学报 ( 医学版 ),2009,36(5):614-617.

[7]程康.支撑显微喉镜下二氧化碳激光切除喉癌的手术配合及护理[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(5):35,93.