简析电子病案在病案管理中存在问题及对策

简析电子病案在病案管理中存在问题及对策

杨冰凌1,陈开心2通讯作者

（1重庆大学附属三峡医院  重庆万州 404000 2重庆市两江新区人民医院  重庆  401122）

摘要：电子病案在医院工作系统中的应用可以有效提升医疗工作的效率，可以有效避免病案资料出现丢失、损坏的问题，实现病案资源的信息共享，推动医疗系统的现代化发展。基于此，本文重点分析电子病案在病案管理中存在的问题，并提出具体的应对策略，希望为之后的电子病案管理工作提供一些参考。

关键词：电子病案；病案管理；问题；对策

电子病案是利用信息技术实现对医院患者的健康情况以及医护状况进行记录，作为医院患者电子信息的重要载体，电子病案是由医务人员进行记录，准确客观地反映出患者的病情变化以及治疗过程，可以为临床诊断提供准确的数据资料。电子病案并不是将纸质版病例进行电子化，而是利用信息技术将文本图像充分融合，既包括患者的病史信息，也包括各项检查的主要内容，电子病案的应用可以有效提升医疗工作效率，在医院内部实现病例信息的资料共享。

1电子病案的应用优势

结合目前电子病案的应用情况来看，电子病案在实际应用过程中具有以下优势：第一，电子病案为医护人员的日常工作提供了有力的支持，医护人员可以利用电子病案系统所提供的编辑工具和病例编写模板完成患者的病例填写，可以有效提升病例书写效率，减轻医疗工作者的工作压力；第二，在使用手写的方式记录患者病历信息时，如果出现医护人员手写失误，则需要进行重新打印，再次填写，会浪费大量的工作时间，同时，对于一些具有复杂疾病的患者，医护人员通常会下达多条医嘱，一旦出现遗漏问题，会严重影响医疗工作的质量，而电子病案的应用可以有效解决上述问题，提高医疗工作质量；第三，电子病案的应用可以为医护人员提供更多的便利，医护人员可以直接通过信息系统调出患者的全部资料，并为后续治疗工作的开展提供支持，同时医院管理者也可以通过电子病案系统，充分掌握各个科室全部患者的治疗情况，可以实现对医疗工作的有效监督[1]。

2电子病案在病案管理中存在的问题

2.1电子病案的应用意识不足

部分医疗人员未能正确意识到电子病案的应用意义，只是将电子病案作为书写患者病历信息的工具，部分医护人员在书写病历的过程中存在完全按照样本病例进行复制、反复修改，虽然节省了病历书写时间，但是电子病案的质量严重不足。

2.2未能保障电子病案的安全性、隐私性

医护人员可以直接通过医院内部的网络系统对所有患者的电子病案进行信息查询，虽然可以提升医疗工作效率，实现息资源的共享，但是需要在应用过程中重点加强电子病案的安全保护。由于在查询过程中主要是通过电脑网络连接，如果未能采取严格的安全保护措施，可能会导致电子病案系统的安全性降低，例如，部分没有操作权限的人员可能会通过电子病案系统随意调取患者信息，造成信息泄露，电子病案系统也会受到恶意访问以及计算机病毒的破坏，使得系统的整体安全性降低出现数据丢失[2]。

2.3未能充分发挥电子病案的应用优势

电子病案是依托信息技术，应用优势在于可以在信息系统上实现对所有患者的信息存储，可以有效实现信息资源的共享，而部分医疗人员只是在需要调查患者信息时进行系统查询，未能充分发挥案的应用优势。

3电子病案在病案管理中的具体对策

3.1加强病案现代化管理模式的应用

由于电子病案包括患者全部信息内容，在开展管理工作的过程中，对于病案管理人员的专业能力和知识水平要求较高，部分管理人员由于缺乏现代化管理意识，导致病案管理工作落实不到位。首先，医院管理者需要要求病案管理者主动学习有关电子病案的相关知识，同时在正式开展管理工作之前，针对病案管理人员进行专业技能的培训；其次，作为必要管理人员需要具备现代化管理意识，需要严格按照医院内部的规章制度对患者病案进行管理，丰富自身知识层面，在工作实践中不断积累经验，提升档案管理技能。

3.2学习相关条例增强法律意识

首先，医院管理者需要组织医护人员针对相关规章制度和法律条规进行深刻解读，并要求医护人员结合自身工作的实际情况写出学习总结，并由医院的组织部门进行考核评价，从思想上全面提升医护人员的职业素质；其次，医院管理者需要要求，并按管理人员和其他医护人员严格遵守保密制度，避免出现患者信息泄露行为，一旦出现人为泄露或操作失误，应结合实际情况追究相关负责人的具体责任；最后，作为病案管理人员，需要重点加强备案管理的安全性和保密性，严格按照病例管理的相关制度和要求开展管理工作，杜绝违规行为的发生[3]。

3.3建立完善的电子病案管理制度

为了进一步提升备案管理工作的质量水平，需要善的电子病案管理制度。第一，建立责任制度，医院管理部门需要明确各级医护人员的具体职责，要求主治医生需要对患者的电子病案形成过程进行严格监控，每一份病案的填写都需要严格遵循相关法律制度的要求，一旦出现医疗纠纷，电子病案中的内容信息可以作为法律依据；第二，建立整理制度，医院需要要求并让管理者电子病案形成过程中进行及时的整理，同时各个科室的医护人员也需要配合备案管理人员在患者医治的全过程，进行信息的录入与存储，主治医生需要及时补充患者的治疗信息，病案管理人员则需要定期检查病案内容的更新情况，并对医护人员的病案编写工作进行监督；第三，建立使用管理制度，医院需要进一步加强电子病案的管理力度，在完成电子病案的存档后，原版电子病案任何人都无权外借，在使用过程中必须经过上级部门的同意，同时医院可以在电子病案管理系统中设置权限，避免医院无关人员可以利用医院内部网络调取患者的病案信息

[4]。

结束语：总而言之，电子病案对于提升医疗工作效率和质量具有积极作用，需要充分发挥电子病案的应用优势，加强病案管理力度，并在现有管理制度的基础上进行优化完善，进一步提升医院病案管理水平。

参考文献：

[1]王宇. 探讨医院病案信息管理中存在的问题及相应的解决对策[J]. 临床医药文献电子杂志,2020,7(32):184.

[2]江丹. 新时期病案档案管理中存在的问题及其对策研究[J]. 世界最新医学信息文摘,2020,20(38):187,189.

[3]李巍,付凌雨. 信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策[J]. 中国病案,2020,21(4):3-5,112.

[4]神艳. 医院电子病案管理存在的问题及解决对策[J]. 文渊（小学版）,2021(6):1683-1684.