政策引导下分级诊疗的实现途径

政策引导下分级诊疗的实现途径

张冬

安徽医科大学第一附属医院    230022

一 现状概括

随着我国经济近些年来的高速增长，居民生活水品日益提高，民众对于健康和医疗卫生的要求也在逐步提高，然而，在经济新常态的大背景下我国的医疗体系尚需完善，医疗资源配置不均、医患关系紧张、群众看病难看病贵等问题日益突出，国家也从2009年4月6日，颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这部为实现人人享有基本医疗卫生服务的纲领性文件自颁布以来已近10年时间，过程中它不断指导着我国医疗事业的改革，其间民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比之前也有了明显的增长，降低药品和医疗的费用，剔除以药养医等措施也初见成效。但是在新形势下，医疗资源过于集中，大型综合性医院门庭若市、中小医院，社区、乡镇卫生院门可罗雀，患者就诊难，满意度不高等问题仍然亟待解决。以下将就如何在国家政策的引导下从各级医院的角度阐述实现分级诊疗的问题所在和解决方案。

二 分级诊疗在现阶段的必要性及优势

1.从国家角度，现阶段如果分级诊疗能够顺利实现，将会使各级医院的就诊量相对合理，站在市场的角度看各级医院都会得到相适应的发展，从而达到缓解医疗资源和患者过于集中在大型综合性医院的问题，使更多人可以更均衡的分享医疗卫生资源。

2.从患者的角度看，分级诊疗可以大大减轻患者的经济成本和时间成本，不用多掏钱的重复检查和东奔西走的四处求医。

3.从医院的角度，大型综合性医院的就诊压力将会大大减轻，患者满意度也会相适应的提高，社区和乡镇医院将会提高就诊量增加收入从而不断提高竞争力增加发展机会。

三 分级诊疗实现的难点及对策

1.实现难点

    众所周知，三甲医院的门诊量总是大大超出了实际负荷，在尽量提高门诊自动化水平的前提下各个科室仍然不堪重负，医疗效率低下，出现了冷落患者，疲劳工作的现象，加之是服务行业在达不到患者预期时，问卷调查的满意度自然就会下降，严重的还会产生医患矛盾甚至医疗纠纷。让常见病患者就近问诊成了首要问题，那么为何患者不愿意在就近的社区医院和所属乡镇医院看病？大致可分为几个方面：从医生的角度，优秀的专科医生不愿意到社区或者乡镇一级的医院任职，无论从学术进步和个人发展方面中小医院确实很难留住人才。从患者角度，三级医院的医疗条件相对本地较好，专家权威，护理水平高相对放心且有保障；大型医院也能异地结算报销而且异本地报销的额度相差并不明显；患者身边没有权威的首诊建议，没有人优先帮助判断病情的轻重缓急从而选择相适应的医院就诊。正是以上的条件使得患者将时间和经济成本放在其次不论大病小患都争相接受优质的医疗资源几个重要因素，接下来，下文将为重点阐述解决以上难点的一些个人的思考及对策。

2. 解决策略

（1）.各级医院首先需要统一流程，包括就诊流程，检查流程和治疗流程，建立一个标准化诊疗体系，从病情的判断开始，检查标准，处置方法等形成明文的标准。这样，一方面可以让小病小患有一个统一诊疗方法，减少患者在不同级别医院就诊时的产生的差异感，也可以使得各级医院的检查报告单通用，避免患者重复检查过度治疗。此举之后，患者可以选择就近医院检查，如果是小问题可以就近医治，因为大小医院的方法和标准一样，如遇中小医院处理不了的病情，就凭手中的检查单直接转诊到大型医院求医，因为大小医院的检查标准一样，患者则不需要重复和过度检查。减少了患者的时间和经济成本也减少了此类问题的投诉和抱怨，使得今后患者在选择首诊医院时更加理性更易受到政策的引导选择就近医疗。

（2）.从当下的现状看，分级诊疗很难通过政策途径实现的一个重要原因是医保和医保报销。患者在大型综合性医院住院可以很方便的报销，但是在门诊产生的检查和药费仍然要凭发票回医保所在地报销。那么站在乡镇和社区医院的角度看，为了更好的引导患者本地就医就可以从医保和医保结算入手。首先，可以提高本地结算的报销比例让患者感觉到本地就医的实惠。比如持市职工医保在大型医院住院的报销比例可能已经达到了百分之八九十，但是持新农合医保在大型医院住院的报销比例可能都不到百分之五十，那么提高新农合医保在当地的住院报销比例就是最好的政策引导。其次，提供医保就地结算，让患者在哪住院在哪结算，不用先行垫付再东奔西走取各种证明再去报销，实现本地患者一站式的医保结算。当然，在现阶段突然调高医保比例应该不会有明显效果，只有在统一了各级医院的诊疗标准和系列政策之后，在各级医院没有明显差异感的情况下才会收效。

（3）.中小医院，乡镇医院，社区医院的共同的特点就是专家少。专家不愿意去那里的原因是多方面的。其中薪资，个人发展，前沿学术，社会认可等等都会有所涉及。然而，要想通过政策或者其他方法让专家去这些医院任职从现状来看不现实或者说不可能。现实的情况就是专家的病人看不完，普通医生没病人看。可见

“专家”在患者心目中的个人影响力很关键，可是专家的个人精力没法更多的解决和满足患者的各方面诉求。如果，形成一个专家团队问题就很好解决了，应诊的覆盖面会更大，看病的效率会大大提高，患者也会觉得更便捷，专家会觉得没有那么疲惫，普通医生也会有病人看了。专家团队可以是一个大型综合性医院的专家带领多个中小医院的医生组成，共享学术，共享医疗方法，发挥专家的个人和学术影响力从而惠及更多患者，门诊应诊时可以是某某专家团队而不是某某专家个人，小问题可以由专家团队里的普通医生解决，遇到疑难问题就由专家带领解决。大型综合性医院的专家划分责任医院的责任科室带领中小医院的医生组建专家团队，让普通医生和专家建立某种联系机制，通过团队的方式普通医生可以在自己的医院收治患者用大型医院的模式医治患者，这样一来，普通医生有病人看，专家也不会忙不过来，患者也更容易在本地就诊，治疗方法和学术也都可以共享。

（4）.大型医院的求诊患者多数是来自乡镇和社区的中小医院，一方面他们觉得所在行政区划内无法满足他们的就医需求，另一方面这些医院的普通医生又无病人可看，医疗资源形成浪费没有得到很好的利用。可事实情况是，普通医生和本地医院可以满足他们大部分的日常卫生需求。那么让这些普通医生在当地与这些孤立无援的患者建立某种联系就显得很有必要了。在我国，有个叫片警的警种，他们依据片区划分负责人，处理辖区内的各种事情，“有问题找警察”也是这种片警制度下的常识。设想，如果社区医院的医生按照片警一样划分责任区域，每个小区都会有责任医生，小区里的每家每户都会知道责任医生的电话，那么，他们在遇到医疗卫生方面问题时会不会第一时间拿起电话找他们的责任医生呢？一定会！如若形成这种机制，患者有个大病小情的先拨打片区责任医生的电话，片区医生为其病情做个初步的判断提出一个首诊建议，这样，患者在最开始就有了专业的指导，再根据现实病情和医生的建议选择就诊医院，对于社区医院可以满足的医疗卫生需求，片区医生便可建议留在本地治疗，对于无法满足的则推荐至上级医院，从而通过片区医生的首诊建议达到分级诊疗的目的

（5）.分级诊疗的实现还需要一些大营销思维。用传统的思维来看，医院的就诊门诊量在逐年翻番，忙都忙不过来，总觉得哪有时间再去营销，也觉得医院是不需要营销的！然而个人认为这是一种片面陈旧的观念。营销不等于推销，不完全等于主动去向别人推荐些什么，也不等于你多么的强势就可以撇弃营销。从大营销思维来看，医院的营销可以从提高医患的信任度，帮助医患建立一种联系，利用营销思维引导患者就医等方面入手。营销的特点就在于主动出击而不是被动迎接患者的咨询问诊。从我国私立医院的营销看可谓是铺天盖地，各种专科医院，各类大医院专家坐诊，各式花样翻新的整容方法。你可以从任何想象到的地方得知某某私立医院擅长什么，有什么专家坐诊，有哪些先进的整形方法。难道这些不正是那些“门可罗雀”的社区、中小、乡镇医院所稀缺的思路吗？它们没有通过营销让医院与患者建立联系，患者不了解，它们也不解释，造成了医院患者患“沟通”不畅。中小医院应该设立运营机构，它们可以对辖区内的居民做服务工作，比如划分片区安排片区责任医生，帮助片区医生和患者建立联系，定期拜访辖区居民增加信任度，定期在辖区内做巡诊，定期拜访社区重病患者，推荐医生，建立区域内重病患者的病情监测系统等等。

四 结论

    患者眼里的医院没有级别划分，只有大小和医疗水品的区别，在庞大的有医疗需求的人群中经济欠发达地区的患者数量最多。他们得不到首诊的专业判断和建议，只是一味的选择大型综合性医院就诊，无非是冲着大医院的硬件水品和知名专家的诊疗技术。那么根据患者的此类心理，提高综合性医院专家对于中小、社区医院的覆盖面，提高县乡医院的硬件条件，设立片区医生对于实现分级诊疗会有显地非常有帮助。从综合性医院的角度，对于日趋增加的就诊量应该积极提高信息自动化水品，减轻医生的繁重工作，把更多的精力用到对口建设和帮扶中小、社区医院上。而对于中小、社区医院则应该积极让医生划片区下基层帮扶和病患建立直接联系，无论是通过电话或者移动互联网技术，建立属于自己或地区的患者资料和信息库，让患者第一时间能咨询，对自己的病情第一时间能有初步判断，选择就诊医院上第一时间能有参考。以上内容如果可以实现，患者方面便不会再病急乱投医的情况，他们只需要按照片区医生的建议选择合适的专家咨询，选择合理的医院就诊就可以了。然而，如果能这样，只需要对片区医生进行管理，初步的分级诊疗则可以实现了。

                                                     安徽医科大学第一附属医院

                                                            张    冬