肿瘤免疫适合用于哪些肿瘤病人

肿瘤免疫适合用于哪些肿瘤病人

唐冬梅

九O三医院肿瘤科 四川江油621700

肿瘤免疫治疗已经具有上百年的历史了，但是真正得到突破性的进展研究还是近20年的事，免疫治疗大幅度提高肿瘤治疗的效果也是最近十几年才取得的成就，在2018年诺贝尔生理学和医学奖都授予了免疫治疗的CTLA-4以及PD-1的发现者，这让越来越多的人开始关注免疫治疗。很多人民群众都好奇，究竟怎样的治疗属于免疫治疗，免疫治疗又适合那些病人？

近段时间以来，随着肿瘤免疫调控机制的越发清晰完善，靶向治疗以及免疫治疗等全新的治疗方法在肿瘤治疗的过程当中大放异彩。因为PD-1以及PD-L1单抗药物其自身不算直接在肿瘤本身作用，是通过激活患者自身的免疫系统实现肿瘤的对抗，对于肿瘤免疫治疗毒副作用和反应比化疗药物小得多，并且自身的疗效非常持久，效果明显。正是因为这个原因，很多肿瘤家属和患者都认为此类药物的效果明显，看作救命稻草，无论是怎样的药物都想要使用此类药物进行治疗。

本质上来说，免疫治疗的范围，治疗的方法和手段都是非常多的，如果根据免疫治疗的措施进行划分，那么大体上可以划分为细胞治疗和非细胞治疗两个类型。

非细胞治疗：所谓的非细胞治疗就的对于特定的抗原或者相关的分子的单克隆抗体，多肽和蛋白质医疗等等，其中单克隆抗体是当下医学界较为成熟的产品类型，具有良好的治疗效果。

细胞治疗，其自身主要是通过继性免疫细胞治疗，将供体或者自体的免疫细胞通过相应的处理模式之后传送给受体的细胞，其自身涵盖了淋巴因子激活相关的杀伤细胞，细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)、树突状细胞（DC）、共培养免疫细胞(DC-CIK)、自然杀伤细胞型的淋巴细胞(NKT)等。

抗肿瘤单克隆抗体在临床研究已经又了超过二十年的时间，最早时间的单克隆抗体的药物主要是用于治疗乳腺癌的荷赛丁以及治疗淋巴瘤的CD20单克隆抗体美罗华，之后通过坚持不懈的研究又出现了治疗肠癌和肺癌的安维汀，此类的药物在临床方面的应用已经较为成熟，其自身的使用人群和主要的方法都得到了大量的临床证明。近段时间出现的CAR-T的细胞治疗，其本身的肿瘤免疫治疗的一个主要方向，其自身对于急性淋巴白血病的治疗具有良好的效果，但是对于肺癌以及肠癌的治疗效果不够理想。

总而言之，从广义角度进行分析，肿瘤免疫治疗来说主要涵盖了免疫细胞以及相关免疫治疗措施和方法，从侠义角度进行分析，肿瘤届当中所说的肿瘤免疫治疗主要是以PD-1和PD-L1和CLTA-4为欸核心的免疫代表措施和方法。

人体对恶性肿瘤的无特异性免疫力是特异性免疫的结果。恶性肿瘤是人体正常细胞恶变的结果,其特征是继续生长或向人体迁移。这种肿瘤细胞在免疫学方面的明显特征,是产生了一些在同类正常细胞上看不到的特殊的抗体标记。目前已陆续报道的肿瘤抗体分为肿瘤特异性抗体和癌症相关抗体。前者主要为肿瘤细胞所特有;而后者则主要为胚胎的细胞,为胚胎细胞和肿瘤组织所共有。这些抗原在胚胎期曾经产生，出生后渐趋消失，但在细胞恶变时又被重新合成，因而胚胎抗原实际上是一种“返祖抗原”。较为典型的是肝癌的胚胎性抗原——甲胎蛋白（AFP），为卵黄囊及肝、肾、胎盘等胚胎组织与肝癌以及生殖腺肿瘤所共有。由于肿瘤抗原的存在，势必被机体免疫系统所识别，并由此激发特异性免疫反应，包括细胞免疫和体液免疫。在细胞免疫方面，T淋巴细胞、K细胞（抗体依赖性细胞毒细胞）、NK细胞（自然杀伤细胞）和巨噬细胞对肿瘤细胞均具杀伤作用。肿瘤的体液免疫主要是抗肿瘤抗体对肿瘤细胞的破坏效应。正常情况下，机体依赖完整的免疫机制来有效地监视和排斥癌变细胞，因此绝大多数个体不出现肿瘤。但当致癌细胞由于某种原因躲避免疫力的监督而排除或扩散到某种程度上时,癌症的出现便不可避免。癌症抗体的存在也有利于对癌症的免疫学检测,其中已获最佳实用价值的是通过检测AFP可以治疗肝癌。我国一九七零年即进行了AFP的研制,于一九七一年开始在临床推广应用。AFP对治疗原发性肝癌的阳性率已达到了百分之九十以上,作为癌症早期治疗的重要范例。癌症的免疫治疗方法还正在探讨当中,最有希望的是干扰素和单克隆抗体。中国医学科学院还开发了一个具有定向型、选择性杀伤癌症细胞能力的"单抗-药物"联结物,即以单克隆抗体为"载体",将药物高效的与癌症细胞融合,可在原位杀伤癌细菌,并对其余健康细菌无损害。这些综合性用药就好像是专攻恶性肿瘤的"生命飞弹",因此我们常将这些治疗方式意象地类比为生命飞弹治疗。

肿瘤有一个整体疗法的思路,治疗,放化疗这三个途径之一能够明确的迅速掌握疾病是免疫治疗最佳的途径,所以免疫治疗的效果也相当大。理论上,人类的免疫系统对各类癌症均有全面的控制。但作为一个诊断手段而言,它也有自己的适用范围。按照我们目前的经验来看,已处理过的癌症种类大约有十几个,包括了发生率较高的具体癌症,如肺癌,胃癌,肝癌,胰腺癌,胆囊癌、结直肠癌、乳房癌还有妇科恶性如宫颈癌,卵巢癌等均有已处理的先例。多数癌症都可以获得有效控制。其实细胞疗法更讲究的是治病的最佳时机,一旦时间恰当,所以针对癌症的类型对于这点要求不会很严格,很多癌症都可以获得有效的控制。由于免疫治疗主要是个性化疗法,对于一些有并发症的甚至极晚期的患者来说,尽管理论上已错失了免疫治疗的最佳时期,而免疫治疗在此时则以安慰性疗法为主,仍可以取得一定改善生命品质的作用,但是患者的获益却明显不如上一种方法大。免疫细胞疗法在癌症的整体疗法中属于殿后军,专管收拾散兵与游勇,而且在瘤负担较小,因此越是在早期采用细胞免疫治疗的病患,就越是能提早获益。细胞免疫疗法在理论上能够对应于所有阶段的肿瘤,例如:在癌症切除术前身体状态不好,术后康复速度较慢,以及害怕隐匿性前列腺癌细胞不能被完全根除的病人。放疗、化疗后,对抵抗力较差,或副效应反映突出(如胃口下降、呕吐、脱发、肌肤发炎等),希望提高化放化疗功效的病人。长期恐惧放化疗的毒副作用,期望通过各种医疗方法达到治愈目标的人群。肿瘤晚期前列腺癌细胞开始全身蔓延,而传统医疗手段已力不从心,希望延长生存期,改善生命品质的人群。必须注意的是,全细胞免疫疗法对于针对晚期癌症病人肿瘤的缩小效应很显著,对于针对晚期肿瘤的病人可以保证生活品质的同时具有延长寿命的疗效;作为术后的辅治疗法能控制复发,治愈疗效能延续很多年;与化疗、靶向药、PD1抑制剂或其它方法结合治疗,效果也会更好。主要应用于具体癌症:头颈部肉瘤、食道癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、结直肠癌、卵巢癌、子宫癌、肾癌、前列腺癌、恶性黑色素瘤、肌节、以及部分的恶性淋巴癌。根据全国排行第一位的细胞免疫学门诊数据,医学上已肺癌、大肠癌、胰、胃肠、乳房的诊断病例最多,由此可体现出细胞免疫治疗针对上述类型的肿瘤疗效较佳,同时临床诊断经验亦具有优越性。而一旦癌细胞负荷过大,此时的癌症细胞规模很可能已达到上万亿规模,所以管理起来的困难度也相当大。近段时间以来，随着肿瘤免疫调控机制的越发清晰完善，靶向治疗以及免疫治疗等全新的治疗方法在肿瘤治疗的过程当中大放异彩。因为PD-1以及PD-L1单抗药物其自身不算直接在肿瘤本身作用，是通过激活患者自身的免疫系统实现肿瘤的对抗，对于肿瘤免疫治疗毒副作用和反应比化疗药物小得多，并且自身的疗效非常持久，效果明显。或者如果病人在术后或放化疗完后未能按时使用免疫治疗,等到癌症又再复发或者产生了一些其他的情况时,再应用免疫治疗的作用也就大打折扣了。此外,如果某些癌症的发展速率比较快,或已产生并发症,而免疫治疗又只是一个相对作用较为迟缓的防治方法,所以免疫治疗的作用也赶不上癌症的发展速率,在这个前提下,免疫治疗的效果也就不是特别好。