危重新冠肺炎患者俯卧位通气

危重新冠肺炎患者俯卧位通气

岳小琴

南江县人民医院

随着新冠的影响，面对重症患者日益增多的情况，全力收治新冠病毒感染的重症患者，优化治疗措施，确保每一位重症患者的氧合都能得到及时改善。与此同时，俯卧位通气已成为危重型新冠肺炎患者肺保护性通气策略的重要组成部分，适时恰当实施有助于改善病死率。

一、俯卧位通气的原理

俯卧位通气主要应用的指征是ARDS，又叫急性呼吸窘迫综合征。肺部有实变的地方只有少量肺可以进行通气，就是实变和通气的分布不均匀，在仰卧位通气的时候实变的部位无法进行通气，进行体位变换以后由于重力的关系，液体向充气的部位弥散，给予通气以后可以使肺膨胀的部分增加，可以提高通气的效果，减轻缺氧的症状。

二、俯卧位通气为何能改善呼吸困难

对于新冠病毒感染的重症患者来说，当疾病进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，俯卧位通气是一种常见的治疗手段。当ARDS患者处于仰卧位时，由于肺质量的增加，加上心脏和腹部内容物对肺下垂区域产生的压力，导致此区域大部分肺泡在吸气末不能产生足够的负压使气道开放，从而导致肺不张，最终导致低氧血症的发生。而当患者转变为俯卧位时，肺密度重新进行分配，表现为一种相对均匀分布的状态。俯卧位时也解除了心脏和纵隔压迫带来的影响，使得背侧肺区原来塌陷的肺泡得以复张。

此外，从解剖学上看肺背侧区域质量要大于腹侧区域，因此背侧区域通气所增加的通气量要大于腹侧区域减少的通气量。加上肺血流在俯卧位时仍有相当一部分滞留于背侧区域，从而使得ARDS患者氧合得到改善。

三、清醒俯卧位通气的正确操作

新冠病毒感染重症患者表现不一，部分患者病情可在短时间内迅速加重，也有部分患者虽无明显呼吸困难但存在低氧情况，在无法及时到达医院治疗的情况下，清醒患者可采用俯卧位通气改善症状，同时积极联系医疗机构进行进一步诊治。《新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗》中指出，无论是接受氧疗（包括无创呼吸支持）还是有创通气的新冠病毒肺炎患者，均应创造条件给予清醒俯卧位或经典俯卧位治疗。

四、清醒俯卧位治疗具体操作

1、物品准备：在普通病房进行的情形俯卧位需准备好软垫（可用毛毯折叠而成）、床单、毛巾和枕头若干，紧急呼叫铃或呼叫器，氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。如果在家中进行则需准备软垫（可用毛毯折叠而成）、床单、 毛巾和枕头若干，有条件的可准备指氧仪、家用制氧吸氧机等。确保至少2人协助操作。

2、翻转患者：把床摇平，协助患者翻转至俯卧位。第1个枕头置于患者胸部或腹部下方，第2个枕头置于患者前额下方，留出氧气面罩的位置。将患者头部转向自觉舒适的位置。

3、给氧：调整氧气管在可见范围内。确保氧气充满储气袋，面罩不会压迫患者面部。

4、优化体位：放置枕头，调整床角度，减轻受力部位的压力，提高患者舒适度。鼓励患者根据需求调整体外，若有不适及时寻求帮助。

5、监护：监测血氧饱和度、呼吸频率和患者舒适度。目标为脉搏血氧饱和度（SpO2）＞90%，孕妇目标SpO2＞92%。如果家中无指氧仪，家属应关注患者呼吸频率，正常人呼吸频率为12～20次/分，若患者静息状态下，呼吸频次＜12次/分或＞20次/分，甚至超过30次/分时需要提高警惕。如果呼吸频次不好观察，可通过胸廓活动频次来计数。

需注意，应密切关注患者情况，为患者提供触手可及的呼叫设施，如呼叫铃或手机等。只要患者能耐受，尽量保持俯卧位，也可在床上交替侧卧。此外，采用清醒俯卧位时，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2～4 ｈ后变换为仰卧位1～2 ｈ，再改为俯卧位，每天可重复3～6次，建议每天总治疗时间尽可能＞12 h。

五、俯卧位通气结束时机的评估

　实施俯卧位通气治疗，需制定目标方案，权衡受益，出现以下情况时，无需再次进行俯卧位通气：

　　经俯卧位通气后，患者氧合及病情未改善或恶化，俯卧位通气弊大于利；

　　患者病情改善，回复仰卧位后氧合指数＞150 mmHg且持续6 h以上。

　　一旦出现心搏骤停、严重的血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位等危及生命的情况，应立即结束俯卧位。