临床路径在全科医学科运行护理文件书写质量控制措施与效果分析

临床路径在全科医学科运行护理文件书写质量控制措施与效果分析

段凤

内江市第二人民医院 四川 内江  641100

【摘要】目的：评估全科医学科运行护理文件书写质量控制中实施临床路径管理的应用效果。方法：此次研究工作为2021年8月到2022年8月期间，我科所纳入的护理文件，收治数量为720件，按照时间将其划分成2组，命名为试验组和常规组，分别纳入360件，常规组运用常规管理，试验组选择临床路径管理，针对试验组与常规组的质量分值、缺陷情况实施组间对照。结果：（1）试验组护理文件体征参数、风险评估、健康宣教质量分值高于常规组，期间校验值显示为P值＜0.05，结果充分证实组间差异存在。（2）试验组（8.61%、5.83%、3.89%、2.78%）的护理文件不及时、不完整、不规范、不准确等缺陷比例明显低于常规组（16.39%、10.56%、9.72%、7.50%），其结果呈现为P<0.05，具有显著差异。结论：全科医学科运行护理文件书写质量控制期间实施临床路径管理形式效果确切。

【关键词】全科医学科；护理文件；书写质量控制；临床路径管理

护理文件是在医疗卫生领域中，记录患者完整的医疗护理过程和结果的书面文档，主要涉及患者身体状况、治疗方案、药物管理、实验室检查、手术信息、饮食安排、病史、过敏反应等详细信息[1]。本研究针对全科医学科运行护理文件书写质量控制措施予以分析，讨论临床路径管理的效果。

1临床资料与方法

1.1临床资料

此次研究工作为2021年8月到2022年8月期间，我科所纳入的护理文件，收治数量为720件，按照时间将其划分成2组，命名为试验组和常规组，分别纳入360件。

1.2方法

常规组运用常规管理；

试验组选择临床路径管理，建立护理文书记录审核机制，明确每种类型的护理文书应包含哪些信息，并确定审核员需要关注的主要内容，选择具有相关经验和资质的高年资护理人员，成立专门的文书审核小组负责审核工作，明确文书审核小组如何执行审核、如何记录结果以及发现问题时如何解决[2]。

护理文书写作培训，依据当前医院实际需求，确定培训内容，包含病历记录、护理评估、手术记录、药物管理等方面，通过课堂培训、在线培训、个人辅导等不同形式开展培训，选择最佳的教学方法和工具，包括演示、案例分析、模拟练习、交互式视频等不同的教学方式和工具[3]。

使护理病历质量得到改善、减少因护理病历质量缺陷造成的医疗纠纷。主要针对运行病历和归档病历进行标准化，在护理要依据预先指定的基于时间或流程表顺序进行，在规定的时间，完成护理质量控制，进而达到预定结果。

1.3观察指标

评价护理文书质量分值，包括体征参数、风险评估、健康宣教，满分为100分，分数高则说明其护理文书质量水平越高[4]。记录护理文书缺陷情况，包括不及时、不完整、不规范、不准确等。

1.4统计学分析

720件护理文件资料采取SPSS 21.0加以分析，计数资料（不及时、不完整、不规范、不准确等缺陷情况）通过X2检验方式统计，写作形式为n（%），计量资料（护理文件体征参数、风险评估、健康宣教质量分值）通过t检验形式对比，写作形式为（x±S），组间检验结果呈现P<0.05，证实具有组间差异。

2结果

2.1护理文件体征参数、风险评估、健康宣教质量分值比较

试验组护理文件体征参数、风险评估、健康宣教质量分值高于常规组，期间校验值显示为P值＜0.05，结果充分证实组间差异存在。见表1。

表1：护理文件体征参数、风险评估、健康宣教质量分值比较[分]

2.2护理文件不及时、不完整、不规范、不准确等缺陷情况比较

试验组（8.61%、5.83%、3.89%、2.78%）的护理文件不及时、不完整、不规范、不准确等缺陷比例明显低于常规组（16.39%、10.56%、9.72%、7.50%），其结果呈现为P<0.05，具有显著差异。见表2。

表2：护理文件不及时、不完整、不规范、不准确等缺陷情况比较[n（%）]

3讨论

护理文件对于确保医疗卫生护理质量至关重要，也为医疗保险、法律机构以及患者家属提供了对患者照护情况的了解，同时护理文件亦能够作为学术研究相关资料，其重要性不言而喻[5]。本研究针对全科医学科运行护理文件书写质量控制开展临床路径管理，结果显示，试验组护理文件体征参数、风险评估、健康宣教质量分值高于常规组，试验组的护理文件不及时、不完整、不规范、不准确等缺陷比例明显低于常规组。建立护理文书记录审核机制对于确保患者得到最佳护理具有非常重要的作用，可确保护理文书记录的准确性和完整性，从而提高患者的安全和医疗质量。护理文书培训对于提高护理人员的书面表达能力和记录准确性方面取得了显著成效，为护理人员提供必要的知识和技能，以帮助护理人员编写更为及时、规范的护理文书，提升其护理文书质量水平。

综合以上结果，临床路径于全科医学科运行护理文件书写质量控制中具备临床推广应用的价值。

参考文献：

[1] 徐伟,解文静. 分析持续质量改进对耳鼻喉病房护理质量管理的影响[J]. 中国医学文摘（耳鼻咽喉科学）,2022,37(1):158-160.

[2] 张文娟,罗晓辉,颜芩,等. 基于HFMEA模式的心血管内科护理文件书写质量持续改进项目的效果评价[J]. 医学美学美容,2022,31(24):132-135.

[3] 高兴花,李志方. PDCA循环法用于老年科护理人员护理质量持续改进中的效果[J]. 中国卫生产业,2022,19(14):93-96.

[4] 栾贝贝,汤玉霞,俞士卉,等. DMAIC模式在提升新护理人员护理文书质量和核心能力中的应用[J]. 护理实践与研究,2021,18(11):1698-1701.

[5] 程琳,夏璇,段娟,等. 基于医护人员视角急诊抢救室护理质量评价的质性研究[J]. 中国实用护理杂志,2021,37(21):1646-1653.