1例肺滑膜肉瘤伴输液港血栓微波消融术后护理

1例肺滑膜肉瘤伴输液港血栓微波消融术后护理

周美军

广东省广州市  广东药科大学附属第三医（广州新市医院） 邮编：510000

摘要：探讨 CT 引导下经皮穿刺微波消融治疗肺滑膜肉瘤患者并发症的观察及护理。主要并发症包括气胸、出血、胸腔积液，消融后综合征，疼痛。护理措施包括术中严密观察生命体征变化；患者平卧位或略患侧卧位，保持呼吸道通畅；加强体温的观察和护理；解释疼痛原因，消除患者顾虑，对症处理；密切观察患者尿量及尿色变化；鼓励患者深呼吸、咳嗽，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。。

关键词：肺滑膜肉瘤患； CT 引导；微波消融；并发症；护理

经皮穿刺微波消融是指在 CT 影像的引导下，将微波天线经皮穿刺进入肿瘤组织，肿瘤灶中的极性分子和带电粒子在微波的电磁辐射场作用下可出现激烈的转动，从而产生摩擦生热的效应，这种效应可使肿瘤组织在短时间内温度上升到70℃~160℃,此温度足以使肿瘤内的蛋白质发生变性，使瘤细胞发生凝固性坏死，从而起到治疗肿瘤的目。研究认为[1]：对于因心肺功能障碍及其他并发症不能耐受或不愿行手术治疗的患者，经皮穿刺微波消融治疗肺部肿瘤的效果确切，临床疗效可靠。但是，由于微波消融仪无法实时监测净功率、实时控制温度、消融型号单一、技术要求高、无规范操作指南等原因，其术后并发症仍需临床工作重视

1临床资料

1.1患者，女，34岁，神志清，精神欠佳、胃纳差，睡眠一般，小便黄，体重无明显变化。患者诉2023.05因发热、胸痛于某医院就诊，初步检查提示肺部肿块，(2023-05-18）病理诊断：（肺)间叶源性肿瘤，结合组织形态、免疫组化，倾向滑膜肉瘤，右胸臂置入输液港， PET-CT：1. 右肺上下叶（纵隔旁）软组织肿块，糖代谢增高，累及右侧胸膜;右肺上叶尖段软组织肿块，糖代谢增高，累及右侧胸膜及右侧第1肋骨，均符合恶性肿瘤(滑膜肉瘤)。2. 考虑右侧胸膜、叶间裂胸膜多发转移。2023-06-08无明显透因自觉全身黄染，无腹帐、腹痛、恶心、呕吐等，检查提示转氫酶、胆红素升高，考虑与肿瘤压迫有关诊断为急性戊型肝炎，现患者诉头颈涨疼痛，恶心呕吐，中度黄疸，该患者均经病理确诊，且均经胸外科、肿瘤科、放疗科和影像科会诊。

原发性肺滑膜肉瘤（rprimary  pulmonary synovialsacoma,PPSS）是一种侵袭性非常高且罕见的肺部肿瘤，最常见的发病部位为关节组织，肺部是PPSS极为其罕见的发病部位，占恶性肿部肿瘤的0.1%~0.5%，现报道1例，从临床表现、影像、病理特点、诊断及治疗方面进行临床特点PPSS是一种间叶来源的恶性肿瘤，主要发生于不吸烟的青少年和年轻人，在性别上无差别，其最常见的发病部位为关节组织。肺部是PPSS极其罕见的发病部位，但原发性肺外肉瘤的继发性肺转移更为常见[2]。患者通常首先出现阻塞性肺炎的症状，即咳嗽、呼吸困难和咯血。外周肿瘤较少见，最初无症状，但可浸润邻近器官，表现为胸痛。

PPSS目前尚无统一治疗方案，手术目前是主要的治疗方法，肿瘤切缘阴性是预防局部复发的关键，但是PPSS具有高度侵袭性，且肿块体积很大，外科手术很难做到根治性切除。滑膜肉瘤目前认为对化疗相对敏感，单独使用阿霉素或与异环磷酰胺联合治疗仍然是此类转移性疾病的标准方案”。本例患者出现胸膜及多发的淋巴结转移，无法行手术治疗，建议化疗联合综合治疗。

1.2手术方法采用德国西门子 Sensation 16排螺旋 CT 机进行引导。使用经皮穿刺微波消融治疗，采用水循环冷却系统降低天线表面温度。根据患者的术前 CT 图像，确定病灶的位置、大小、形态及与比邻器官的关系，选择最佳穿刺点、穿刺路径及合适的微波天线。执行消融治疗时，均采用2450MHz微波频率，消融功率60 W ，直径2~4 cm 的肿瘤消融时间为4~10 min 。直径＞4 cm 的肿瘤行多部位叠加消融，并超出肿瘤部位0.5~1.0cm，以防肿瘤复发。消融完毕，边拔针边辅射微波凝固针道，术后消毒并包扎伤口，患者卧床休息。

1.3治疗转归，局部控制率37%，对症处理后，症状明显缓解或消失。该患者未发生术中和围手术期死亡。

2并发症观察及护理

2.1气胸

气胸是微波消融后最常见的主要并发症，发生率为30%~60%。分析气胸出现的可能原因：(1）癌症患者胸膜弹性降低，回缩差，且大多闭气困难，配合度差，容易引起气胸；(2）穿刺点定位不准确，操作手法不熟练等人为因素，导致多次反复的微波穿刺针穿刺。护理对策：术中严密观察患者血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度和面色等变化，并给予双鼻塞吸氧2~3 L / min 。手术顺利完成，返回病房后给予吸氧治疗，3~7 d 后复查 CT 气胸消失或大部分吸收。有报道称！少数微波消融后患者术后亦可因剧烈咳嗽等原因而出现迟发性气胸，一般于微波消融术后2-3d出现。因此，术后继续加强监护，观察患者有无胸闷、胸痛、气促等症状，及时配合医生进行处理。该患者未出现迟发型气胸，患者无自觉症状，无需特殊处理

[3]。另外，微波消融穿刺及拔针的过程中嘱患者屏气，避免穿刺针划裂表面肺组织，同时边加热边拔针，使针道边缘组织凝固等。

2.2出血

出血的发生率<10%，多以咳血为主要表现，严重出血发生率<1%。患者出现咳嗽伴少量鲜血，CT显示沿穿刺针道附近的肺组织实变或毛玻璃状影。分析原因可能是由穿刺针或微波天线在穿刺过程中，损伤肺组织或胸壁血管所致。主要护理措施为术中密切观察生命体征及患者咳嗽、咳血情况；保持患者呼吸道通畅，平卧位或略患侧卧位，禁向健侧卧位或坐位，避免血液或血块堵塞健侧支气管；头偏向一侧，防止室息，护士及时清除气道血液，保持呼吸道通畅，并遵医嘱静脉推注止血药，由于消融本身可使血液凝固，故症状得到控制，手术顺利完成；术后指导患者卧床休息24h,密切观察患者的生命体征变化；持续心电监护及低流量吸氧24h,发生异常及时报告医生。

2.3胸腔积液

胸腔积液是皮穿刺微波消融治疗肺滑膜肉瘤患主要的术后并发症之一，发病率在10%左右，但积液量相对较少，一般无明显症状，患者可自行吸收。其主要与术后胸腔积液与肿瘤或周围肺组织受热后局部出现炎性渗出有关。经密切观察与抗炎及支持治疗后自行吸收。护理对策：密切观察患者生命体征，注意体温变化：观察患者有无胸闷、气促及疼痛，出现上述情况警惕胸腔积液的发生；患者取半卧位，给予持续低流量吸氧；鼓励患者卧床休息，给予高蛋白、高热量、粗纤维饮食：做好患者心理疏导，告知患者可能出现的情况，消除患者焦虑，稳定患者情绪；对于胸腔积液较多的患者，配合医生进行闭式引流，观察引流液颜色及引流量，每日更换引流管等，本患者未出现此现象。

2.4消融后综合征

消融后综合征约2/3患者可能发生，主要是由于坏死物质的吸收和炎性因子的释放引起，主要表现为发热（38.5以下）乏力、恶心、呕吐等症状。尽量避免长时间体温升高，因为长时间发热使机体代谢增强，不利于术后肺组织修复和再生，该患者在术后第1天出现不同程度的发热，体温波动37、5~39、8，持续2~3天，物理降温及药物对症治疗，发热肖退，均未出现严重并发症，主要护理措施为加强体温的观察和护理，术后每4~6h,监测体温1次，连测3d。在发热患者中，复查CT提示肺部感染，考虑可能是因为此例患者在术前已合并肿瘤周围炎症，可能为肿瘤所致阻塞性炎症，手术时并未痊愈，导致术后体温持续升高。因此，建议如果患者治疗前存在感染，应在其感染痊愈后再行微波治疗。查明病因后，给予注射用美罗华1.0g，Q8h,持续5天，;对体弱者防止散热期因大量出汗而虚脱，及时补充液体和电解质。

2.5疼痛护理

因为治疗所致的组织炎性水肿，被膜张力增高引起，深呼吸时疼痛加剧。护理措施：耐心与患者交流，转移其注意力；鼓励患者说出疼痛程度，观察面部表情，了解患者疼痛程度；解释出现疼痛的原因，通过抚摸的方式安慰患者，减轻紧张情绪；注意观察患者疼痛的部位、性质、持续时间，有异常情况及时汇报医生处理[4]。治疗后的疼痛一般较为局限，且程度较轻，持续时间较短，3~6h可缓解或消失，无需特殊处理。主要通过心理疏导，分散注意力，充分休息等对症护理，必要时给予止痛药物应用后均缓解。

3 讨论

PPSS病情凶险，起病急，进展讯速，易误诊或漏诊，若不及时治疗，严重威胁患者生命健康。本案患者CT引导下微波消融治疗肺部恶性肿瘤是一种新的治疗方法，具有操作方法简单、创伤小，肿瘤局部灭活彻底等优点，而且肺滑膜肉瘤热消融治疗的并发症大多数是可处理的，对于此患者严重并发症早发现、早治疗、以免出现严重的不良后果。掌握好适应症、熟练技术操作，精细的围手术期护理是减少并发症，缩短住院时间，提高患者预后的关键。

参考文献：

[1]李秀文，吴娟，任燕梅，等.微波消融治疗肺癌的围术期护理干预效果分析[J].世界最新医学信息文摘，2019,19(77)：233-234.
[2]张蕾，谢振华，郝翠霞.综合护理干预对非小细胞肺癌患者CT引导微波消融术后效果的影响[J].中国肿瘤临床与康复，2018，25(06):748-751.
[3]汪超，张本华.微波消融在肺癌治疗中的研究新进展[J].泰山医学院学报，2018,39(09)：1077-1080.
[4]钟胜，谭小明，蔡越飞，等.射频及微波消融治疗与单纯化疗对中晚期非小细胞肺癌生活质量的影响[J].现代医用影像学，2016，25(02):249-251.