一例儿童急性淋巴细胞白血病（高危）合并败血症（铜绿假单胞菌）的护理

一例儿童急性淋巴细胞白血病（高危）合并败血症（铜绿假单胞菌）的护理

刘娅

成都市妇女儿童中心医院  四川成都  610000

摘要：急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤，儿童白血病疗效好，5年无事件生存率达80%以上，是目前儿童期疗效最好，治愈率最高的恶性肿瘤之一。

关键词：白血病 感染 儿童 护理

据研究显示，感染是导致白血病患儿治疗期间死亡的首要原因[1]。我科于2022年9月29日收治一名因“确诊急性淋巴细胞白血病9+月，拟进一步化疗”入院的患儿，在化疗过程中患儿出现了严重的感染，经过医护人员1+月的精心治疗和护理，患者感染控制继续行余下化疗，最终顺利出院。现将报告如下：

1、临床资料：

患儿，男，4岁5月，因“确诊急性淋巴细胞白血病9+月，拟进一步化疗”入院，入院诊断：急性淋巴细胞白血病（高危化疗复诊），入院查体：T 36.8℃ ，P：103 次/min，R：22次/min，BP：96/62mmHg。神志清楚，面色口唇欠红润，口腔黏膜稍粗糙，咽稍充血，扁桃体I°。实验室检查：血常规：血红蛋白103ｇ/Ｌ，血小板237×10９/Ｌ，白细胞2.63×10９/Ｌ，中性粒细胞绝对值：1.18×109/L。肝肾功、电解质：丙氨酸转酶14.4U/Ｌ，天门冬氨酸转氨酶18.2U/Ｌ。凝血四项（PT+APTT+FIB+TT）:凝血酶时间测定：39.8秒，心电图提示窦性心律，T波低平（V4）。治疗经过：于9月30日按计划行高危B-ALL延迟强化治疗：VDLD化疗方案，10月15日行方案D16天后出现发热，加用抗生素后依旧反复高热，最高40℃，予暂停化疗，10月18日患儿开始出现严重的口腔黏膜炎，口腔黏膜出现成片溃疡、牙龈红肿伴疼痛，右面部肿胀（蜂窝组织炎）伴疼痛，出现呼吸道症状阵发性串咳，伴喉间痰响，血培养（管内、管外）提示：革兰氏阴性杆菌生长（铜绿假单胞菌）。期间静脉陆续给予亚胺培南、万古霉素、两性霉素B、头孢他啶阿维巴坦、氨曲南、阿米卡星抗感染治疗，口服利奈唑胺，给予红悬1.5U，血小板1治疗量输注纠正贫血及预防出血。人血白蛋白纠正低蛋白血症，人免疫球蛋白免疫支持等，最终患儿感染控制，于2022年11月12日顺利出院，择期继续入院化疗。

2、护理：

2.1基础护理：

2.1.1病情观察  急性淋巴细胞白血病是白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少，从而导致患儿出现出血、贫血、感染、发热等症状。严密观察患儿生命体征，有无各种出血、感染等征象。

2.1.2心理护理  患儿因疾病因素，表现为哭吵、紧张、害怕等情绪，护士要与患儿建立友好的护患关系，时常鼓励患儿，安慰患儿，多与患儿沟通，利用玩具等分散患儿注意力。还需要向家属解释病情，传达正向能量，让家属给予患儿更多战胜病魔的信心。

2.1.3 饮食护理  患儿口腔溃疡严重，同时药物的使用可能会导致患儿胃肠道的不适，因此，指导患儿进食高蛋白、高营养、易消化、温凉、耙软的食物，禁食生冷、坚硬、辛辣、刺激性的食物，保持大便通畅。

2.2症状护理

2.2.1高热  患儿反复高热，严密观察体温变化，防止高热惊厥，及时给予物理降温如退热贴、温水擦浴等（切记使用酒精擦浴），或药物降温如布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚混悬液等，退热后注意补充水分及电解质，防止电解质紊乱。

2.2.2 口腔溃疡  患儿口腔溃疡及右面部的肿胀严重，遵医嘱予患儿行口腔护理:先用生理盐水漱口→局部喷双氧水→生理盐水清洗口腔→涂用制霉菌素/3-2-1粉交替使用→最后使用生长因子，每日2次，其余时间进食后使用康复新或氯己定漱口水含漱。针对右侧脸颊肿胀蜂窝组织炎采用金黄散一日两次的外敷。

2.2.3 低钾、低镁、低钙  住院期间患儿出现电解质紊乱：钾：3.06mmol/L、钙：1.73mmol/L、镁：0.62mmol/L，遵医嘱予患儿静脉补镁、钙，口服或静脉补钾。静脉补钾原则：见尿补钾，浓度不超过0.3%，静脉补液期间要保证静脉通路的通畅，严格控制输注速度，还要密切观察患者肌张力、尿量、心电图的变化，防止出现急性肾衰竭和心率失常。[1]

2.3用药护理

2.3.1 两性霉素B 具有强效广谱的抗真菌作用，特别是抗耐药真菌感染，但毒副作用较为明显。为周期特异性的细胞毒性药物，输液外渗可导致组织坏死或血栓性静脉炎。故静滴前先生理盐水冲管，确保静脉通道通畅有回血且局部无肿痛方可使用[3]。

2.3.2 头孢他啶阿维巴坦  头孢他啶阿维巴坦用于治疗严重革兰阴性菌感染，q8h输注，输注时间应大于2h输注，其不良反应主要有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、肝肾功能异常，此药主要经肾脏排泄，肾功能损伤直接影响头孢他啶阿维巴坦的清除，因此要密切观察患儿有无不良反应发生及肾功能情况，定期复查肾功能[4]。

2.3.3 输血护理 血液及血液制品输注时，应严格无菌操作，执行三查十三对，所有血制品输注前因先进行复温。一般情况下输血要遵循先慢后快的原则，输注期间加强巡视，密切观察患者病情变化及生命体征变化，有无输血不良反应，一旦发生，及时停止输注，配合医生进行抢救。

3、体会

感染是导致白血病患儿治疗期间死亡的主要原因，而白血病患儿在化疗过后极易发生感染，特别是处于骨髓抑制期中性粒细胞缺乏的患儿。在患儿发生感染后，护理人员做好基础护理、症状护理以及用药护理，并根据患者疾病的发展进程给予有效的护理措施，能有效的控制感染，提高患儿的存活率。

参考文献

[1]盛琦 ,陈同辛 ,张勤 ,赵惠君 ,袁晓军 ,姚慧玉. 治疗相关性白血病患儿死亡原因分析[J]. 临床儿科杂志,2005,08:48-50.

[2]王莉．静脉补钾的观察及护理［Ｊ］．护士进修杂志，1996.11（1）：42-43

[3]   马明明,王娜,朱珊珊,丁晓晴,费群,何心. 1例两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎致低钾血症病例分析[J]. 中国药业,2023,07:111-113.

[4]   张翔云,赵旭,焦伟杰,郭艳青,杜蕾. 头孢他啶阿维巴坦治疗严重革兰阴性菌感染疗效与安全性的系统评价[J]. 中国医院用药评价与分析,2021,06:711-717.