基于质子泵抑制剂处方点评对上消化道疾病影响的回顾性分析

基于质子泵抑制剂处方点评对上消化道疾病影响的回顾性分析

何红梅1，李敏2，苏艺2*（通讯作者）

(1. 重庆市长寿区人民医院，重庆401220； 2. 重庆市长寿区妇幼保健计划生育服务中心 重庆长寿 401220 )

[摘要] 目的：评价开展质子泵抑制剂处方点评前后分别采用奥美拉唑与雷尼替丁治疗常见上消化道疾病的疗效与费用影响，为治疗方案选择提供参考依据。方法：回顾性统计重庆市长寿区人民医院（以下简称我院）2018年1-6月采用奥美拉唑、2018年7-12月采用雷尼替丁分别治疗胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡三种上消化道疾病的疗效与费用情况，采用SPSS统计、X2检验、比较均值并T检验。结果：治疗效果上，奥美拉唑治疗胃息肉治愈率（87.5%）显著高于雷尼替丁（60.47%），但对糜烂性胃炎、胃溃疡治疗的好转率两者无差异；住院时长上，与奥美拉唑治疗胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡）相比，采用雷尼替丁治疗胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡时均显著延长；住院总费用雷尼替丁治疗胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡显著低于奥美拉唑治疗胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡，日均费用、住院总药费、日均药费上，雷尼替丁治疗三种疾病均显著低于奥美拉唑。结论：奥美拉唑治疗胃息肉，治愈率高、住院时间短但费用高；治疗糜烂性胃炎、胃溃疡时两者好转率无差异，但奥美拉唑治疗住院时间短、费用高，雷尼替丁治疗住院时间长、费用低。

关键词　处方点评；质子泵抑制剂；疗效；费用；合理用药

2018年6月我院依据相关共识[1，2]编制《质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南》并施行，从点评依据、点评要点等方面进行了规范。点评后临床医生在药物的选择上有了变化，表面上看该专项处方点评起到了控制PPIs滥用的结果，但是其对疾病的影响如何尚不清楚。

经过分析，发现消化内科2018年上消化道疾病使用的多为PPIs和H2受体阻滞剂，其中以奥美拉唑和雷尼替丁为主。另外，对比消化内科2018年1-6月使用奥美拉唑治疗上消化道疾病病种和2018年7-12月使用雷尼替丁治疗疾病病种，胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡均属前5位之内。

因此，为有效评价开展质子泵抑制剂处方点评对临床上消化道疾病用药的影响，本研究选择了注射用奥美拉唑与雷尼替丁注射液两种方案治疗胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡的疗效与费用影响进行分析，以期为临床治疗方案选择上提供合理用药参考依据。

1  资料与方法

胃是唯一分泌低至pH2的酸性液体的器官。这样的胃分泌不仅对杀菌摄入的食物中的细菌很重要，而且对消化和吸收各种营养因子，如蛋白质、铁、钙和维生素B12也很重要。然而，由于分泌酸可能损害胃肠道，目前存在各种保护机制，包括粘膜粘液/碳酸氢盐分泌和胃食管交界处括约肌收缩，以防止胃酸分泌引起的胃食管损伤。当这些保护机制被酸分泌克服时，胃肠道粘膜可能会受到破坏和刺激，导致不愉快的症状，甚至是器质性疾病。这些病理情况被称为酸相关疾病，包括胃十二指肠溃疡、胃食管反流病(GERD)、巴雷特食管和功能性消化不良。

PPI是世界上使用最广泛的胃酸抑制药物。所有在日本可获得的PPI，包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑，其分子中都含有苯并咪唑核和各种类型的分支结构。这些药物与胃壁细胞分泌小管膜上质子泵α-亚基中的半胱氨酸分子的SH残基共价结合，抑制这些泵的泌酸功能，从而抑制胃酸的分泌。由于目前所有可用的PPI具有相同的分子结构，它们也具有相似的药理特性。PPI在酸性条件下是不稳定的。因此，要获得足够的口服生物利用度，需要与酸中和剂如碳酸氢钠进行肠溶包衣或联合给药。在小肠吸收后，很大比例的第一代PPI(奥美拉唑和兰索拉唑)会被包括CYP2C19在内的肝酶降解。相比之下，第二代PPI(埃索美拉唑和雷贝拉唑)更稳定，它们的血浆浓度也不会受到不同CYP2C19肝酶活性的强烈影响。虽然它们的血浆半衰期只有2-3小时，但这些药物在很长一段时间内都会与质子泵结合，抑制泵的活性，直到最终合成新的泵，并在壁细胞中取代旧的泵。根据之前的一项研究，壁细胞中25%的质子泵将在1天内被新合成的泵取代。然而，不同PPI的作用效果存在差异，其药物经济性也不尽相同，在使用不同PPI治疗后，需要进行回顾性分析以改善临床治疗效果。

本研究数据来自我院消化内科2018年住院治疗胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡的出院病例，去除因各种因素导致的出院评价（治愈好转情况）缺项病例[3]。胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡由我院内镜中心操作医师根据《实用胃镜学》做出诊断[4]。其中所涉及性别、年龄、主要诊断、出院评价及费用情况均自电子病历中导出。

治愈率、好转率对比分析采用SPSS19.0.0独立样本四方格表X2检验；平均年龄、平均住院时长及费用对比，采用SPSS19.0.0独立样本均数比较、独立样本T检验。

2  结果

2.1 两种治疗方案性别年龄比较

对比两种治疗方案所筛选病例，性别分布经X

2检验，平均年龄经T检验，P＞0.05，提示均无统计学意义上差异。因此，可以认为两组患者的基线资料具有可比性，详见表1。

表1　两种治疗方案三种上消化道疾病性别年龄对比分析表

注：*1，X2＝0.228，P＝0.633；*2，X2＝1.072，P＝0.3；*3，X2＝0.099，P＝0.753。

△1，P＝0.309；△2,P=0.944；△3,P=0.351。

2.2　两种治疗方案对三种上消化道疾病的疗效评价对比

胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡三种上消化道疾病，分别采用奥美拉唑、雷尼替丁治疗，通过疗效评价对比分析发现，胃息肉治愈率上奥美拉唑极显著高于雷尼替丁（P≤0.001）。由于住院时长的影响，雷尼替丁治疗39.53%以好转评价出院。糜烂性胃炎、胃溃疡均主要以好转评价出院，两种治疗方案上无统计学差异（P＞0.05），详见表2。

表2　两种治疗方案三种上消化道疾病治愈情况对比分析表

注：*1，X2＝12.070，P＝0.001；*2，X2＝1.168，P＝0.280；*3，X2＝0.878，P＝0.349。

2.3　两种治疗方案三种上消化道疾病平均住院时长对比分析

胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡三种上消化道疾病，分别采用奥美拉唑、雷尼替丁治疗，经T检验，雷尼替丁治疗方案在住院时长上极显著长于奥美拉唑治疗（P＜0.001）。可以认为，奥美拉唑相比于雷尼替丁治疗显著缩短了这三种上消化道疾病的住院时间。详见表3。

表3　两种治疗方案三种上消化道疾病平均年龄与平均住院时长对比表

　注： *1，P=0.000； *2，P=0.000； *3，P=0.000。

2.3　两种治疗方案对三种上消化道疾病的住院费用比较分析

胃息肉、糜烂性胃炎、胃溃疡三种上消化道疾病，两种治疗方案经T检验，不管是均次总费用、日均次费用，还是均次药费、日均次药费，雷尼替丁治疗均极显著低于奥美拉唑治疗（P≤0.001）。可以认为，相比于奥美拉唑治疗，使用雷尼替丁治疗可显著降低这三种上消化道疾病的住院费用、药品费用。详见表4。

表4　两种治疗方案三种上消化道疾病均次费用、均次药费对比分析表

注：*1、*5，P=0.001；*2～*4、*6～*12，P=0.000.

3  讨论与建议

3.1　讨论

剔除病例，主要是因为入院诊断并发其他疾病如肿瘤、颈椎病、肺气肿、糖尿病等原因，住院期间主要症状发生改变而进行了院内转科，未对该上消化道疾病的治疗效果进行评价而不能纳入对比分析。

2018年期间消化内科收治病种排名前五位的疾病还有结肠息肉，因绝大部分属并发直肠息肉、糜烂性胃炎、慢性结肠炎、胃溃疡、胃息肉、直肠炎、慢性胃炎、十二指肠球部息肉等原因，使用奥美拉唑或雷尼替丁治疗。由于治疗方案上奥美拉唑或雷尼替丁的使用均属辅助性对症治疗，故未对该类疾病进行分析。

胃息肉的两种治疗方案上，奥美拉唑治愈率显著高于雷尼替丁，且显著缩短了住院时间，这与临床报道相一致。糜烂性胃炎、胃溃疡的治疗上，基于溃疡愈合周期与治疗周期的原因，症状改善后改口服相应药物出院继续治疗，未及时跟进用药后胃镜复查，故出院评价以好转为主而非治愈。

目前所有可用的PPIs都显示出有利和不利的影响。因此，当然，当我们决定PPIs的潜在应用时，适当的PPI治疗适应症应该被确认为第一步。当我们决定何时使用任何药物时，重新确认有益的影响将超过任何潜在的不良事件是很重要的。PPI对GERD、胃十二指肠溃疡和根除幽门螺杆菌的有益疗效非常明显，但对功能性消化不良和食道过敏症患者的症状改善作用有限。PPI对功能性胃灼热患者的症状改善无效。因此，当给功能性消化不良、食道过敏症或功能性胃灼热的患者使用时，必须注意潜在的不良反应，即使报告的风险很低。为了只获得很小的治疗益处，应该避免不良反应的低风险。另一方面，当预期的治疗效果足够大时，可以接受不良反应的低风险。因此，预期的治疗效果必须始终与可能的不良事件相平衡。据报道，大多数与PPI给药相关的不良反应都发生在长期给药之后。对于轻度反流性食管炎患者的症状控制，间歇或按需给药可能足够有效。因此，对于高度反流性食管炎患者，可能需要长期给予PPI维持治疗。据报道，高度反流性食管炎患者仅占所有反流性食管炎患者的5-10%。对于低度反流性食管炎和非糜烂性GERD的治疗，如果可能，应避免长期服用PPI。长期的PPI也经常用于预防非甾体抗炎药相关的溃疡。众所周知，服用大剂量非甾体抗炎药、高龄、既往溃疡病史和出血溃疡会增加溃疡复发的风险。因此，对于高危病例，PPI管理预防复发被认为是一个合理的选择。然而，对于没有这种风险的患者，应该避免长期使用PPI。

对于患者负担及医疗承受能力而言，住院费用不仅应包括与主要疾病诊断治疗直接相关的检验检查、治疗、药费等，还包括与第二、第三疾病诊断直接相关的检验检查、治疗、药费等，而且应包括与诊治本次疾病相关的交通、餐饮、住宿、陪护等间接费用。基于实际统计条件的客观性，本文仅对以该主要疾病诊断住院期间在医院直接发生的检验检查、治疗、药费等进行了统计分析。条件成熟时可跟踪进行综合性分析，以期对患者接受该疾病治疗的可及性作出有效评价。

基于质子泵抑制剂的处方点评和医保政策上的干预，临床医师在这三种上消化道疾病的治疗方案选择上，逐步偏向于采用雷尼替丁治疗，更多的质子泵抑制剂的选用偏向于该三种疾病的重症或急性期。由于本地区医疗消费水平可承受性的影响，医师与患者或其家属沟通时，患者主动选择性亦有所倾向。

3.2　建议

基于本研究结论，奥美拉唑对胃息肉治愈率高、费用高、住院时间短，建议有条件的家庭或急性期、或重症患者，采用此方案；但对于糜烂性胃炎、胃溃疡的患者，治疗方案选择上还是应以雷尼替丁治疗作为首选方案。限于本研究样本量的局限性，为有效适应医保政策和处方点评需要，本结论尚需同行们扩大样本量进行深入、大样本、大范围研究。

4 参考文献

[1]刘翌,闫峻峰.省级药事质控中心在重点监控药品监管中的作用[J].中国药房,2017,28（4）：458-462.

[2]单清,孙安修.质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20（12）：1775-1781.

[3]曹旭升，岳恒.某医院临床使用质子泵抑制剂的质控效果评价.甘肃科技，2020，36（21）：133-136