心理干预对核素敷贴治疗瘢痕疙瘩患者的影响

心理干预对核素敷贴治疗瘢痕疙瘩患者的影响

刘秦元    夏会明   王国莉

空军医科大学空军第九八六医院   陕西 西安 710054

瘢痕疙瘩是一种常见的皮肤病，可严重影响患者机体功能与美观，临床上治疗瘢痕疙瘩的方法虽多，但疗效均不理想，容易复发，导致患者对战胜这种疾病缺乏信心。目前多采用放射性核素敷贴治疗，患者担心辐射影响，产生恐惧和排斥心理是客观存在的，又无疑增加了患者的痛苦和心理负担。近年来，我科对瘢痕疙瘩患者，在进行核素敷贴治疗时，适时有针对性的进行心理干预，取得了良好效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月-2023年6月收治的208例瘢痕疙瘩患者为研究对象，将其按照就诊时间随机分为干预组和对照组，干预组105例，男49例，女56例，年龄12~83岁，平均47.5岁，瘢痕疙瘩：面部11例，颈部5例，前胸及腹部38例，肩背部32例，四肢13例，其他6例。对照组103例，男46例，女57例，年龄5~73岁，平均39岁，瘢痕疙瘩：面部5例，耳垂部12例，前胸及腹部36例，肩背部28例，四肢9例，其他13例。病程3月~23年。

1.2 核素敷贴方法及剂量

1.2.1  90Sr-90Y敷贴器由中国原子能研究院同位素研究所提供，外形尺寸28mm×28mm，有效治疗面积为20 mm×20 mm，表面计量率为2.7cGy/s，按公式P=P0×K1×K2[1] ，进行表面计量率校正（P0为原始测量日期的表面计量率，K1为衰变校正系数，K2为距离校正系数），宜先划出瘢痕疙瘩的范围，贴在2 mm～3 mm厚的橡皮或软塑料上，挖除瘢痕形状，成为和瘢痕疙瘩范围一致的孔，将其敷贴在瘢痕的周围，保护健康皮肤，暴露出瘢痕疙瘩部位，把敷贴器活性面对着皮损处，依划分的区域逐区照射，注意治疗边缘不可重叠或遗漏，以免重复照射或漏照。瘢痕厚度小于0.5cm者，行90Sr-90Y 单纯敷贴治疗，每次10~20 Gy，3~5次为一个疗程，一个疗程结束，未愈者需观察2月，再决定下一个疗程是否进行，其下一个疗程的治疗方法同上；瘢痕厚度大于0.5cm ,先行整形外科手术切除，待伤口愈合拆线后，立即行90Sr-90Y敷贴治疗，治疗时宜采用分次小剂量法，对于年龄小、病程短，瘢痕较薄、没有经过其他方法治疗的患者，应酌情减少剂量；对于年龄大、病程长，瘢痕比较厚、已经过治疗复发的患者，宜采取偏大的吸收剂量，结合患者对射线的敏感程度和治疗情况，适时调整敷贴时间，以求用较小的剂量，取得较为满意的疗效，同时亦可减少放射性皮炎等不良反应的发生。

1.2.2  32P溶液由北京原子高科股份有限公司提供，用新华滤纸作为放射性核素32P的支持物，按强度165.98KBq/(cm2·h)，计算出一张滤纸所需源液放射性强度，用蒸馏水稀释至1.5ml ，混匀后，均匀滴在滤纸上待干备用。根据P=A×1770/S公式[2]，得出照射量为2.05×10-3C/（kg·cm2·h）,再根据公式Gy/(cm2·h)=C/(kg·cm2·h) ×0.93Gy÷2.58×10-4C/kg÷100[3] ,得出皮损组织吸收剂量为7.38×10-2Gy/( cm2·h)，敷贴时，首先计算出皮损组织一次累计吸收计量达10~20Gy/cm2所需敷贴治疗的小时数。然后用玻璃纸敷贴在皮损组织上，用笔将其形状大小画出并剪下，依此样再剪取核素32P滤纸，吻合病变组织上，外用胶布固定，达到需要敷贴治疗的小时数时，即可取下敷贴器。

1.3敷贴注意事项 常规查血常规，如白细胞低于4.0×109/L，暂停该项治疗，屏蔽毛发部位和正常皮肤，成人一般不超过200 cm2，儿童不超过50cm2，穿棉宽松衣服，避免刺激瘢痕疙瘩部位，禁烟酒及辛辣食物，避免用肥皂、或碱性水搓洗患处，应注意局部清洁，注意不要抓挠，以免引起感染，建议规律作息，严格记录开始及终止时间，详细记录照射部位、病损面积、剂量及照射时间，敷贴器的类型、治疗过程中的不良反应等。

1.4干预方法

干预组：除常规治疗外，首先向患者主动讲述核素敷贴流程以及注意事项，分别介绍 核素90Sr-90Y和32P的物理特性、治疗机理，使其对敷贴治疗瘢痕疙瘩的原理全面了解，达到从心理上认为是安全的，从行动上是配合的；其次利用宣传板及视频展示治疗成功病例，帮助患者牢固树立战胜疾病的信心和坚强意志；倾听患者心声，耐心回答患者疑问，充分理解患者的抑郁、焦虑、紧张等不良情绪，与患者建立良好的医患关系。

对照组：给予常规治疗。

1.5 观察指标及评定方法

  采用视觉满意度模拟评分法，评定实施心理干预后，患者满意度，用0到10代表不同的满意级别，0是非常满意，1至3是满意，4至6是一般，7至10是不满意。心理干预治疗后，患者根据自己的满意程度标出最能代表自己满意度的数字。

1.6 统计学方法：应用spss17.0软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，p＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者经过治疗后评估：干预组非常满意、满意共99例，满意度94.29%；对照组非常满意、满意共59例，满意度57.28%；干预组满意度明显优于对照组，两组比较有统计学意义（见表1）

      表1     2组患者满意度比较 

  χ2=38.991, p=0.00

3 讨论

  瘢痕疙瘩是皮肤损伤愈合后形成的一种超过原始损害边缘，向周围正常组织不断扩张的结缔组织，是机体对组织损伤产生的病理性修复反应，以成纤维细胞增生和胶原沉积为主[4]；并于原始损伤的周围向外扩展[5]；或胶原合成和降解之间不平衡造成的[6]。瘢痕疙瘩虽对身体健康危害不大，但影响美观，部分严重者可能会出现不同程度的器官、组织结构或功能损害，影响患者的身心健康，易造成焦虑、自卑心里。

 瘢痕疙瘩治疗方法虽多，但疗效不尽相同，且复发率高，如超短波治疗，特别是术后感染者，感染得到控制，但瘢痕组织并未好转，反而结缔组织扩展、机化而瘢痕肥厚；冷冻治疗效果很不理想，对瘢痕体质的人，冷冻本身就是一种创伤，可引起病变范围进一步扩大及增生；长期使用压迫疗法，加压后胶原沉积成纤维状，使瘢痕疙瘩缩小，这种方法是一种暂时有效的方法，多数病例远期疗效不好；皮质类固醇类药物可抑制成纤维细胞增生和促进胶原降解，病变内封闭式注射皮质类固醇类药物对约20%的病例有效，但不彻底，复发率高，而且由于瘢痕组织坚硬，药液难以分布均匀，且病人痛苦很大；单纯手术治疗仅仅是暂时切除，很快更大的瘢痕又会增生出来，而且一般都比原来加重；复发率极高且可能导致病损范围扩大；放射治疗有效，但由于易伤及深层及周围的正常组织。

目前临床多采用放射性核素敷贴治疗，核素90Sr-90Y和32P是利用其产生的β射线照射瘢痕组织，使其微血管收缩，抑制细胞分裂，使产生胶原的成纤维细胞出现细胞变性、核固缩和细胞膜消失，从而减少了胶原的合成与沉积，达到治疗目的，所放出的射线90%以上在3 mm厚的皮肤部位被吸收，所以不损伤深层组织，故使用安全，适用于浅表性皮肤病的治疗，对周围组织和器官无损害。笔者的经验是：敷贴前，首先应准确计算治疗剂量，使用吸收剂量过小，病变达不到治愈目的，剂量过大，易造成病变部位及正常皮肤放射性损伤；敷贴器内放射性核素分布的均匀性决定敷贴器的内在质量，如果敷贴器内的核素分布不均，其发射的射线也不均匀，可造成病变部位不均匀照射；病变部位凹凸不平，敷贴器与瘢痕的密合不紧密，也可造成照射不均匀；严格计算敷贴时间，敷贴时间过长，吸收剂量过大，易造成辐射损伤；每个人对射线的敏感性不同，在治疗后应密切观察局部反应，过度敏感的患者及时减少照射剂量，使用的吸收剂量并非一成不变，应根据具体情况认真分析，遵循个体化照射原则，严格控制各项操作常规，尽量避免放射性皮炎等不良事件发生，减轻患者心理压力。

瘢痕疙瘩患者除了有自卑心理外，大多数已有治疗失败及复发的经历，导致患者抑郁、焦虑、怀疑等负面心理情绪比较大，对疾病的治疗缺乏信心，尽管核素敷贴治疗瘢痕疙瘩有良好的效果，但由于患者缺乏对放射性核素的了解，担心辐射而排斥核素敷贴治疗也是客观存在的，这些综合因素交织在一起，很难使患者树立起战胜疾病的决心，配合度也差，目前人们对于心理干预对疾病的影响认识严重不足，因此，我们在常规核素敷贴治疗基础上，适时有针对性的给予这类患者一定心理干预，讲述核素敷贴流程以及注意事项，分别介绍核素90Sr-90Y和32P的物理特性、治疗机理，使其对敷贴治疗瘢痕疙瘩的原理全面了解，可以使患者获得心理上的安全感；通过宣教能很快使患者产生对治疗的认同和依从，有助于改善患者的心理压力和心理负担，现代医学所倡导的最新的生物-心理-社会医学模式，该模式认为人的心理活动与生理活动密切相关，心理因素即可致病也可治病，目前人们对于心理因素和心理辅导对疾病的影响认识还严重不足，忽略了心理因素对疾病的关键性影响作用，一个良好的心情，可以大大增加患者战胜病魔的坚强决心，同时可以促进患者免疫防御能力，本组实验对照组103例，只进行常规的核素敷贴治疗，患者非常满意、满意共59例，满意度仅57.28%；干预组非常满意、满意99例，满意度高达94.29%，差异显著，通过在核素敷贴程中的心理干预，明显提高了患者生活质量和心理感受，值得临床推广使用。

作者简介：刘秦元，1969-，男，陕西咸阳人，副主任医师，主要从事核医学工作。

参考文献

[1] 张奇亮. 敷贴治疗核医学[M]. 第一版. 济南：济南出版社，2004：24-25.

[2] 马奇晓，刘秀杰编写. 临床核医学手册.

北京：原子能出版社，1981，368-380.

[3] 张进国编.放射医学.北京：人民卫生出版社，1962，65-81.

[4] 杨国亮，王侠生主编. 现代皮肤病学.第一版[M].上海：上海医科大学出版社，1998：978-979

[5] 宋维铭，孙广慈，管正玉，等.正常皮肤、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩成纤维细胞培养、生物学特征及超微结构的比较研究[J] 中华整形烧伤外科杂志，1988，14（6）：410-413.

[6] 孙家明.瘢痕疙瘩研究和治疗进展[J]. 国外医学（创伤与外科基本问题分册），1994，15（1）：24-25.