关注未遂事故 确保生产安全

关注未遂事故 确保生产安全

王建国

（内蒙古经纬安全技术咨询有限责任公司 

事故是由人的不安全行为、物的不安全状态、环境影响和管理缺陷四大要素构成。当物的不安全状态、环境影响和管理缺陷相结合，就构成了事故隐患，一旦被人的不安全行为触发，就必然发生事故。每次事故的出现，其后果程度如何，完全是个偶然性的问题，因为事故的后果是随着作业条件和操作状态等因素的变化而有所不同，大致可出现四种情况：一是人受到伤害，物质受到损失；二是只有人受到伤害，物质未受到损失；三是物质受到损失，而人未受到伤害；四是人和物质都未受到伤害和损失。出现第一种后果的事故，大多数是较大事故或重大事故，而第四种事故的后果在企业的生产经营活动中屡见不鲜，称为未遂事故，这样的事故也称为事件，还未引起管理者和操作者的关注和重视。因此，对这类事件不报告、不统计、不调查、不分析、不预防，致使酿成大祸后而后悔莫急，这是企业安全管理中的一大疏漏，也是人们产生侥幸心理的根源。

未遂事故，也称险肇事故，是指人的不安全行为、物的不安全状态和管理失效等诱发产生的、有可能造成事故，但由于自我防护、安全装置或提前采取措施未造成健康损害、人生伤亡、重大财产损失与环境破坏的事故。比如高处电焊作业飞溅的火花落到地面，而地面附近没有可燃物，因而未能引发火灾事故，未造成人员伤害、财产损失或环境污染事故。

为什么要关注未遂事故，从“冰山理论”中我们可以看出：事故就像露出水面的冰山一角，浮在水面上的只是冰山的一小部分，而隐藏在水下看不见的部分，却庞大的多。一个暴露出来的事故必定有成千上万的不安全行为或不安全状态隐藏其中，从显性的角度来看事故是无法掩盖的，但未遂事故却容易被掩盖，大多数企业因为各种原因瞒报未遂事故或者把未遂事故当成隐患进行“一次性”整改。

美国著名安全工程师海因里希对55万件同类生产安全事故、事件进行统计分析：其中死亡和重伤事故1666件、轻伤48334件、无伤害事件50万件，总结出一个被全世界公认的海因里希法则，即死亡和重伤：轻伤：无伤害=1：29：300，也就是说，在330件事故中，其中有1件死亡或重伤事故，29件轻伤事故，300件无伤害事件，发生伤害事故和不发生伤害事件的比例为1：10。海因里希法则认为，绝大多数事件是没有造成伤害的事故，也就是没有造成后果，他还论证了发生事故的偶然性和必然性。从因果关系看，有其因必有其果，但事故的后果和严重程度有很大的偶然性，在一定条件下可能产生后果，也可能不产生后果，当轨迹交叉或能量意外释放，事故也就发生了，如果排除所有触发因素，事故就不会出现，海因里希的多米诺骨牌论也充分的论证了这个道理。

未遂事故虽然未造成人员伤害、财产损失及环境影响，但其潜在性已经存在并实际上已经发生，其特点是数量多，基数大，范畴难以确定，容易避免也容易被忽视，属于隐性的事故，虽然没有对人和物造成伤害和损伤，但潜在的危害性很大，未遂事故一方面以员工和企业可以接受的方式暴露隐藏的问题，另一方面又以发生的状态给人以警醒的作用。

这就是安全业绩比较好的企业为什么要将未遂事故当成事故来管理的主要原因之一。也只有将未遂事故与事故之间的这道屏障保护好，才能为预防事故做足准备，所以我们要求对于未遂事故要做到全面分析、深刻整改、形成机制。

举个例子来讲：刚散早会，会议室还有人在议论着会议的重点工作，这时候一个电风扇突然从天花板上掉了下来，庆幸的是没有砸到人，但在场人员都感到后怕。从事件定义上来看这是一起未遂事故。如果我们让维修人员换一个新的装上就行了，就没有达到未遂事故管理的目的，我们应对其根本原因进行分析，分析的时候可以根据事件的大小和难易程度进行分组讨论分析。针对这起相对简单的办公室事件，我们主要从三方面进行分析，一是当时这栋楼在安装时用的是哪家的承包商，施工质量是不是存在问题；其次，电风扇的采购是不是存在质量问题，是不是我们的低价中标出现了问题，最后是不是我们也没有定期安全检查机制。针对原因分析一方面立刻去检查所有的电风扇是否存在坠落隐患，另一方面从承包商的施工质量管理、物品采购的质量管理、长效机制的检查管理三个方面针对性形成制度，并长效的执行。

为什么很多企业每年的未遂事故数量少之又少，甚至为零，难道是他们的安全管理做到了很高的水平吗，事实上是隐瞒不报，其原因有很多，多数人会说是：“员工的安全意识淡薄”“没有相应的激励和处罚”，但实质上是什么呢？一方面是高层领导对安全的观念有偏差，强调对安全的重视，但对关健绩效指标的关注有偏差。本来企业能接受的程度是重大伤亡事故为零，但实际上对某个单位发生的未遂事故也进行绩效的否定，当一个单位不能心平气和的谈未遂事故的时候，那下属只会是瞒报和自我消化。另一方面是安全专业人员的不作为，没有成熟的能够促使未遂事故管理机制得到良性运转，我看到很多公司有未遂事故的管理规定，对及时上报和瞒报都有可观和严厉的处罚，这

就限制了未遂事故的及时上报、统计和分析。

一些企业管理人员担心报告未遂事故后会受到相应的责任追究和处罚，引起不必要的麻烦，不能及时、如实上报未遂事故；部分员工认为未遂事故风险是可接受的，可以通过个人成功的纠正措施解决问题而不需要上报；少数操作员工因自身错误造成的未遂事故，担心上报后可能会失去安全奖金，即使上报也是将不利于自身的许多关键细节隐瞒或拼凑事实。

目前我国个别企业的安全管理，注重的是死亡和重伤，并且制定了相应的指标进行考核。为什么会出现死亡和重伤事故，虽然与事故要素有关，但大多是忽视了大量的无伤害的未遂事故。对未遂事故不进行统计分析和研究，就不能了解和掌握事故发生的规律，也必然降低了安全对策措施的针对性和准确性，甚至会出现盲目性。例如：操作者在吊装作业过程中，因某种原因造成被吊物件坠落，但未造成人员伤害和被吊物损坏，也就没人吱声而不了了之，再重新吊起来就完事了。这样的事件应该认真分析原因，是绳索的问题还是捆绑的问题，查出了原因，下次再吊应检查什么、注意什么，就会做到万无一失。象这样的未遂事故在企业里发生频率很高，人们却熟视无睹，长期下去，势必造成隐患未除，事故再现的局面，终会导致发生严重后果的事故。

从预防事故的角度看，绝不能以事故是否造成后果做为预防的依据，应把所有无后果的未遂事故进行统计分析，防范措施才能得力。所以，关注和重视未遂事故，小题大做，采取预防对策，恶性事故发生的概率就会大幅度降低。

同时应建立未遂事故报告激励机制，以正面激励的方式收集到及时、客观的原始信息，克服员工和管理人员害怕报告、不愿报告、报不报告无所谓的心理。一是加强对职工的安全教育，提高安全意识，使大家都能充分认识到任何一起未遂事故都是对人身安全的严重威胁，使每一位职工都能从提高自我防护能力出发，积极主动地上报、举报任何未遂事故。二是结合企业实际，明确、具体界定未遂事故范畴、种类等，使员工能有效辨识未遂事故。三是建立未遂事故上报激励机制，对那些积极主动地上报未遂事故，并能总结经验教训，制定防范措施的车间和个人，不仅免责，还要在安全评比考核中适当给予加分、表彰奖励。对隐瞒未遂事故的当事人或责任部门，严格按“四不放过”原则进行处理，追究责任人或责任部门的责任。四是建立相应的报告程序，让员工清楚如何上报，上报给谁，报告形式要简单化，不需要填写太繁琐的内容。

我们应走出不将未遂事故当事故的误区，抓好了对未遂事故的管理，才能不断地掌握安全生产的主动权，确保安全生产工作做到可控、能控。只有坚持不懈地抓好了对未遂事故的管理，才能有效提高对事故预测的质量，前移事故管理的关口，彻底将各类事故消灭在萌芽状态，才能确保生产经营单位长时间的生产安全。

2023年8月1日星期二